Edem femural/necroza de cap femural

Bine, si expresia " a aratat bolnavul" e de doi lei    , oare cine se mai face ziarist in ziua de azi...
on-topic: felicitari pentru progresele obtinute, am fost sceptic la inceput si sincer mai sunt si acum.
Necroza inseamna moartea osului prin lipsa de irigare sanguina si de cele mai multe ori ce e mort mort ramane. Daca prin procedeul asta a fost reoxigenat sa zicem la timp, pana sa apara necroza definitiva, cat dureaza ?
E drept ca nu m-am interesat in legatura cu tehnica respectiva dar prima impresie este ca actioneaza asupra efectului nu asupra cauzei si s-ar putea sa fii nevoit sa repeti sedintele dupa un anumit timp.

In final au fost 20, intradevar. Aia cu accidentul si cu reprotezarea si cu aratatul .. semnatura ziaristului profesionist din .ro. In rest am vazut cu ochii mei oameni cu infectii ce au plecat pe picioare, septicemii la batrani care cu fiecare sedinta evoluau incredibil, de la imobilizati la a vorbi si a sta in sezut. De asemenea copii u autism sau fracturi recuperate instant. Intrati pe pagina centrului, www.medicinahiperbara.ro si vedeti aplicabilitatea. Costurile: 400lei/sedinta. Pentru mine ca om trecut prin experienta asta, in care singurul disconfort e plictiseala, pot spune ca am vazut lucruri incredibile.

Recunosc ca nu am stiut prea multe despre subiect (medicina hiperbara), dar ceea ce am citit pe site (aplicabilitate/indicatii) inclin sa cred ca sunt reale (am un semn de intrebare legat de autism) si poate ca subiectul merita popularizat printr-un topic distinct. Numai la Constanta exista un astfel de centru?

Eu il felicit pe doctorul care ti-a facut aceasta recomandare, inseamna ca e un dr destept si updatat timpurilor.

Necroza intr-adevar reprezinta un proces de distrugere al unor tesuturi, dar daca structura tesutului ramane intacta (exceptie tesutul nervos) atunci acesta se poate reface.
De exemplu cind o unghie se necrozeaza aceasta se inegreste si cade, dar uneori tesutul se reface la loc si unghia creste din nou.

In cazul osului patologia este acestuia este asemanatoare patologiei cerebrale, doar ca se desfasoara cu incetinitorul. Voi incerca sa o iau pe rind si sa va explic aceste fenomene care au loc la nivel cerebral si osos pentru a le intelege in detaliu.

Microtraumatismele, traumatismele majore, microembolia gazoasa, o serie de medicamente (precum cortizonul), microtrombozele pot duce la o leziune vasculara la nivelul unui segment osos. Oriunde s-ar intimpla acest lucru in corp, cu exceptia creierului si osului apare o umflatura (edemul), dar vascularizatia ramane pastrata si dupa citeva zile se vindeca. In cazul creierului acesta unflatura insa nu poate avea loc (datorita craniului) ceea ce duce la cresterea presiuni interioare si anoxie cu aparitia rapida a unei leziuni neuronale. In cazul tesutului osos fenomenele sint asemanatoare dar se desfasoara foarte incet, cu incetinitorul (uneori pe durata a luni de zile). Acest edem osos este catastrofa care de fapt apare marcind o mare parte a patologiei osoase, acesta de fapt fiind un SINDROM de COMPARTIMENT. Edemul osos nu poate duce la o unflatura deoarece oasele au o structura stabila, rigida, asa ca acest edem in prima vaza se propaga in lungul canaliculelor osoase, crescind presiunea in acestea si, prin presare, ducind la intreruperea circulatiei pe areale mari osoase. Aceste segmente ramin fara vascularizatie si se necrozeaza, adica tesutul osos moare, osul nu se mai poate reface. Osul insa nu este inert, el se reface continuu, osteoclastele mancind continuu tesut osos iar osteoblastele refacind continuu acest tesut, astfel ca un os la fiecare nu stiu cite zile se reface din cap pina la coada adica este nou!

O data aparuta necroza osoasa incepe sa scada rezistenta osului si, foarte important, incep sa apara durerile. Ca urmare a lipsei de rezistenta suprafata articulara se poate tasa, adica fractura prin tasare, iar atunci vorbim de " Modificare de Contur Articular". Acest lucru are o importanta deosebita in atitudinea terapeutica, deoarece modificarea de contur articular si nu necroza este cea care necesita protezarea. Aceste rile care apar pe suprafata articulatiei actioneaza ca o rascheta, razind de fapt cartilajul de pe articulatia opusa (in cazul particular al Dl Morogan cotilul) care in timp se distruge ducind la coxartroza. Coxartroza este f. dureroasa, duce la impotenta functionala si necesita protezare.

De remarcat este faptul ca nu numai capul femural poate patii asa ceva, dar si condilul femural pateste acest lucru, chiar patologia acestuia (boala Ahlbeck) este mai deasa decit a capului femural. In tarile subdezvoltate desigur ca Ahlbeck aproape ca nu "exista". De fapt durerile de genunchi fara leziuni ligamentare (posibile necroze aseptice de condil femural, sau boala Ahlbeck) sint trimise la reumatolog, care le trateaza GRESIT cu cortizon sau antiinflamatoare citiva ani buni pina cind se transforma intr-o gonartroza si revin la ortoped pentru protezare.

Deci orice articulatie portanta poate fi afectata de edem osos, iar daca acesta nu este recunoscut la timp apare necroza osoasa, iar daca aceasta nu este tratata la timp duce la coxartroza sau gonartroza sau artroza ale articulatiei gleznei. Primele doua se protezeaza, cea de-a treia se trateaza chirurgical prin artrodeza (blocarea articulatiei).

Daca vorbim de articulatii neportante, atunci edemul osos duce la ceva mult mai cumplit, cumplit deoarece patologia este foarte dureroasa si de regula se trateaza cu medicamente care fac mai mult rau decit bine: algodistrofia Sudeck. Aceasta reprezinta durerea articulatiei respective, cronica care nu cedeaza la medicamente, durere ce apare dupa fracturi sau traumatisme.

Singurul tratament al edemului osos este oxigenarea hiperbara. Aceasta terapie permite reoxigenarea din aproape in aproape a tesuturilor lezate, aparitia de noi capilare sangvine (angioneogeneza) si refacerea structurilor necrozate prin reluarea activitatii osteoclastelor (care functioneaza numai aerob) si a osteoblastelor. Astfel osul se reface prin disparitia cauzei necrozei osoase: edemul osos.

Indiferent de stadiul, extinderea sau locatia necrozei, tesutul osos se reface complet in urma oxigenarii hiperbare, DAR daca apar modificari de contur ale articulatiei, aceasta refacere nu mai are importanta clinica, deoarece conturul articular modificat la adult duce la distrugerea articulatiei opuse si.... PROTEZA.

Edemul osos insa ERA in trecut greu de evidentiat si diagnosticat, doar RMN-ul cu contrast il poate identifica rapid. Actualmente insa, prin faptul ca metoda de diagnostic este accesibila oricarei clinici de ortopedie, o mare parte a gonartrozelor, coxartrozelor si a altor artroze (desigur cele produse ca urmare a demului osos) sin cazuri de MAL PRAXIS, deoarece medicul ortoped ar trebui sa ia in consideratie aceasta patologie si sa o trateze corespunzator.

In cazul fracturilor edemul osos rezidual, posttraumatic este cel responsabil pentru vindecarea lenta a tesutului osos si aparitia complicatiilor. Dupa o fractura si reducerea acesteia corecte apare pe linia de fractura edemul osos cere:
- intirzie cu citeva zile bune (pina la o saptamana) inceperea procesului de vindecare
- duce la un fenomen de osteoliza pe citiva milimetri de ambele parti ale fracturii (milimetri ce trebuiesc recuperati/refacuti ulterior in timpul vindecarii osoase)

Aplicarea HBO inca din prima zi dupa reducerea fracturii, respectiv osteosinteza, duce la disparitia acestui edem, a zonei de rarefiere osoasa si la o vindecare a osului de ca 3 ori mai rapida. In plus deoarece durata de imobilizare se scurteaza, necesarul in fizioterapie/kinetoterapie este mult mai redus astfel ca aceste fracturi recupereaza complet de 5 ori mai repede daca se aplica HBO.

In plus interventiile chirurgicale pe un os edematos, avascular prezinta riscul aparitiilor infectiilor osoase, risc care se reduce considerabil cu ajutorul HBO (care are un efect antibiotic major, fara rezistenta).

Necesarul de sedinte in cazul fracturilor variaza intre 5 si 10 sedinte, in functie de caracteristicile fracturii, in cazul edemului osos de ca 10 sedinte iar in cazul necrozelor osoase de ca 10 sedinte pentru edem plus inca ca 10 pentru fiecare centimetrul diametru de geoda de necroza. Iar acest lucru il stim deoarece aceasta terapie se aplica in mod frecvent in aceasta patologie in tarile europene dezvoltate precum Germania.

In patologia neuronala efectele sint mult mai spectaculare dar interventia necesita rapiditate. Atit in cazul emboliilor gazoase, dar si in edem cerebral, abces cerebral, ACV, hipoxie la nastere, fetala, intoxicatia cu CO, daca acesti pacienti ajung intr-o jumatate de ora in hiperbara atunci probabilitatea de aparitie a sechelelor este mult mai redusa (mai putin de 20% in comparatie cu peste 80%). De regula este de ajuns o singura sedinta.

O data aparute leziunile neuronale, HBO are numai un rol adjuvant de inbunatatire al proceselor de conditionare, prin efecte directe la nivelul sinapsei. Adica in cazul autismului, paraliziei cerebrale etc se inbunatateste masiv raspunsul acestor pacient in cazul terapiilor asociate. Un exemplu il puteti vedea aici:

[ https://www.youtube-nocookie.com/embed/nbFs9NN__Mk?feature=oembed - Pentru incarcare in pagina (embed) Click aici ]

Desigur ca daca mai sint intrebari le raspund cu placere.

Cu stima
Dr. Bogdan Cristian Ion
medic specialist de medicina hiperbara si a scufundarilor
Institutul de Medicina Hiperbara Bielefeld/Germania
Centrul de Medicina Hiperbara Constanta

 HBOT, on 11th August 2009, 11:41, said:

Deja a devenit o specialitate medicala ?    

In multe tari europene medicina hiperbara este o specialitate ce necesita 5 ani si o serie de module obligatorii. Numai cu specializarea un medic poate conduce un centru de medicina hiperbara respectiv o sectie sau un institut, care sa se bucure si de recunoasterea Comisiei Europene de Medicina Hiperbara. In plus pentru aceasta, barocamera trebuie sa indeplineasca si o serie de conditii, pe care de exemplu barocamera Centrului de Scafandrii a Armatei din Constanta, din pacate, nu le indeplineste. Desigur ca nu este inca cazul Romaniei, unde profeseaza poate 5 sau 6 medici ce detin o competenta de medicina hiperbara, de a discuta despre medicina hiperbara, dar sint o serie de medici care au cunostinte destul de aprofundate in acest domeniu. Competenta de medicina hiperbara reprezinta efectuarea a trei cursuri de ca 60 de ore (dupa 2002) sau a patru cursuri de 40 de ore (inainte de 2002) care permit posesorului acestei competente de a face examinarea specifica scafandrilor amatori si de a exprima aptitudinea de scufundare, atit si nimic mai mult. Pentru scafandrii profesionisti (G31 a ) sau lucratorii sub presiune (G 31 B ) exista un modul aparte, ce tine de specializarea de medicina hiperbara, modul care insa il poate absolvi si medicul specialist de medicina muncii.

Edited by Mig VWFan, 14 August 2009 - 21:27.

Am si eu o intrebara pentru domnul doctor: am deja o proteza de cap femural la piciorul drept (diagnostic 2007 - necroza de cap femural) si acum am dureri la piciorul stang (toate acestea de la tratatamentul indelungat cu cortizon). Nu pot face RMN din cauza protezei de la piciorul drept. In aceasta situatie cum pot fi eu diagnosticata si daca pot beneficia de acest tratament - hiperbaric.

Stimata Doamna,

desigur ca o proteza sau o tija metalica nu impiedica tratamentul HBO dar da mari dureri de cap! Cel mai sigur marker de rezolvare al problemei este tocmai disparitia edemului osos si a geodei de necroza si mai putin simptomatica dureroasa care dispare de regula inca din primele sedinte. O varianta de diagnostic ar fi vechea scintigrafie, daca nu avem posibilitatea RMN-ului.

Ma gindesc insa ca aceia care v-au pus proteza dupa 2007 au facut macar un RMN de sold pentru a confirma acest diagnostic si in acest fel putem sa intuim situatia de acum un an a stingului. Oricum avem nevoie de o radiologie actuala a soldului pentru excluderea leziunii numita "Modificare de Contur" dupa care evaluata situatia cu ajutorul unui medic ortoped iar in cazul in care se confirma diagnosticul de necroza aseptica de cap femural si se exclude existenta unei modificari de contur puteti incepe oricind cu tratamentul hiperbar.

Cu stima,
Dr. Ion

 cercilia, on 19th August 2009, 14:03, said:

Atunci in 2007 au fost verificate ambele picioare ca sa vedem daca nu cumva erau afectate ambele picioare. Rezultatul a fost ca la piciorul drept aveam necroza de cap femural iar la piciorul stang sanatos.

M-ar interesa sa vad acest RMN din 2007!

Problema este ca in functie de ceea ce te intereseaza ca terapeut, mai bine zis ceea ce poti rezolva, cam asta si cauti! Un ortoped specialist in protezarea soldului este mai putin interesat de edemul osos (mai ales daca nici macar nu are solutia terapeutica la indemana), oarecum interesat de necroza osoasa si maxim interesat de modificarea de contur, deoarece atunci are si solutia medicala corecta respectiv protezarea. Desigur ca pe linga acest act medical corect, mai exista si varianta de protezare inaintea modificarii de contur, dupa motto-ul, ce sa mai astepti pina cind se strica ca oricum cindva se va strica, dar asta se cheama in Europa Mal Praxis.

La noi, in hiperbara, este invers, daca radiologia arata modificari de contur articular HBO nu mai are importanta practica, deoarece chiar daca refacem capul femural cu ajutorul HBO, modificarea de contur distruge, incet dar sigur, cotilul si oricum se ajunge la protezare. Deci pe noi ne intereseaza in mod deosebit edemul unde rezultatele HBO sint rapide (ca 10-15 sedinte) si eventual necroza unde rezultatele sint mai lente (cam inca 10 sedinte pe centrimetru de geoda) dar pot duce la o vindecare si in nici un caz nu ne bagam cind are loc o modificare de contur, deoarece oricum mai devreme sau mai tirziu va urma o proteza.

Ceea ce am observat pe multe forumuri medicale din Romania unde chiar scriu medici specialisti ortopezi este faptul ca desi pe diferite interpretari RMN se evidentiau zone de edem osos (cap, col, condil, maleola etc.), pacientii acuzind simptomatica algodistrofica sau tulburari de vindecare, acesta era ignorat cu desavirsire. De aceea ma gindesc ca poate in 2007 nu apareau modificari de contur, poate nici semne ale unei necroze aseptice osoase, dar RMN-ul cu siguranta ar fi vizualizat prezenta edemului. Aceasta deoarece evolutia de la edem la modificare de contur si coxartroza este destul de lenta pe mai multi ani.

Cu stima,
Dr. Ion

 cercilia, on 19th August 2009, 14:36, said:

Incearca pentru inceput o radiografie simpla de sold (stg) ,dupa protezarea soldului drept toata dinamica mersului are de suferit, e posibil sa fi protejat involuntar piciorul drept suprasolicitandu-l pe stangul.

 HBOT, on 19th August 2009, 17:43, said:

Din pacate atunci cand au aparut durerile de sold am fost indrumata sa fac CT si nicidecum RMN. Deci in concluzie diagnosticul meu a fost pus pe radiografie, CT si consultatie ortopedica. Problema era ca atunci nu mai puteam sa merg,  imi mutam piciorul cu mana, era pierdut. Acum insa este dureros, mai mult ma supara foarte tare si genunchiul dar pot sa il misc, fac rotatii cu el, cred ca este intr-un stadiu mai incipient.

Este si aceasta o varianta de diagnostic, dar daca spun tipica mai stiu eu cui iar mi se va zice ca sint exagerat!

Desigur ca dpdv al operatorului CT furnizeaza cele mai bune detalii ale structurilor osoase, gradul de afectare, localizarea modificarilor de structura etc, dar valuarea informationala in cazul capului femural este egala cu zero, deoarece acesta nu se reconstruieste ci pur si simplu se inlatura. In cazul plastiilor pentru cupa, desigur ca poate avea o justificare in detrimentul radiologiei simple, dar nefiind operator nu pot judeca plusul informational care sa justifice costul suplimentar fata de radiologia simpla. Desigur ca arata mult mai frumos decit de o radiologie simpla DAR cind se justifica vorbim de modificari osoase intraarticulare atit de cap cit si de cotil iar in acest caz nu mai vorbim de o necroza aseptica de cap femural ci de o coxartroza, care este o alta entitate patologica, care insa necesita protezarea atit a capului cit si a cotilului.

Ca si cost RMN-ul este asemanator cu CT-ul DAR furnizeaza alte informatii, dupa parerea mea mult mai importante. De regula osul ca atare si structurile osoase "se vad" mai bine pe CT, insa edemul osos se vizualizeaza pe RMN. Problema cea mai mare este ca atita vreme cit n-ai la dispozitie solutia terapeutica nu prea ai de ce sa-ti bati capul cu acest edem osos si implicit cu RMN-ul. El insa sta la baza necrozei osoase aseptice care se evidentiaza si pe CT si care duce la aparitia modificarilor de contur (!!!! atit la sold cit si la genunchi: leziune care in mod corect se numeste necroza aseptica de condili sau boala Ahlbeck, dar uneori impropriu si osteocondrita). Deci RMN-ul ne ajuta sa "vedem" aceasta patologie cu ca un an inaite de a se evidentia pe CT. Cui iar folosi? De exemplu pacientului sau Casei de asigurari care in stadiul de edem osos ar avea de plata cam jumatate din costurile necesare tratamentului unei necroze aseptice osoase si cam o zecime din costurile unei necroze aseptice osoase cu modificare de contur. (statistica oficiala G-BA)

Intr-o tara in care edemul osos este ignorat cu desavirsire (cum este cazul edemului osos de condil femural), unde simpla banuiala a unei necroze aseptice osoase duce uneori la protezare este de inteles atitudinea terapeutica: vin-o in 2 ani cind s-a distrus capul femural sau du-te vre-o 5 ani pe la reumatolog pina apare gonartroza si puteti alege o proteza Zimmer oferita chiar de Casa Nationala de Asigurare.

Daca atunci s-ar fi facut un RMN, POATE, s-ar fi vazut prezenta edemului osos pe celalalt sold si atunci poate ati fi stiut macar ca in urmatorii ani fara tratament si acesta va beneficia de o proteza.

Desigur ca si acum exista optiuni imagistice atit pentru sold cit si pentru condilii femurali:
- radiologia poate exclude sau confirma o modificare de contur/coxartroza/gonartroza ceea ce infirma sau respectiv confirma necesitatea unei proteze
- este infirmat diagnosticul de coxartroza/gonartroza respectiv de modificare de contur, atunci desigur ca avem posibilitatea efectuarii unui CT, care la rindul lui poate infirma sau confirma modificari de structura osoasa, dar nu si edemul osos.
- nu apar modificari de structura osoasa se poate face in final o scintigrafie, iar daca nici aici nu sint modificari atunci trebuie sa nu uitam cu atentie la spatiul intervertebral L4-L5 si L5-S1 (daca nu s-a facut deja la radiologia simpla) deoarece protruzii la acest nivel pot da dureri localizate unilateral exact in sold! In acest caz HBO n-are nici o importanta terapeutica la fel si protezarea!
- desigur ca si RMN-ul poate fi in cazul d-voastra o modalitate de diagnostic dar, numai in functie de aliajul protezei! Protezele, implanturile si RMN-ul sint asa o chestie ca si ortopedia si edemul edemul osos: cine stie ce sa caute ajunge departe, cine nu, nu!

Numai dupa confirmarea certa a unui diagnostic aplicam in Germania HBO, respectiv de edem osos sau necroza osoasa aseptica fara modificare de contur, ultim caz in care insa luam masurile necesare de imobilizare partiala sau totala, in functie de stadiu,  pentru evitarea aparitie unei astfel de modificari de contur pe timpul tratamentului HBO, dupa o schema standardizata, deoarece legislatia stricta din tara unde profesez ca medic sef de sectie nu permite "medicina dupa ureche".

Va spun toate acestea deoarece sint familiarizat cu modul de abordare al acestei problematici, in Germania fiind nevoit des, ca orice sef de sectie,  sa fac expertize medicale pentru diferite tribunale. (Institutele medico-legale se ocupa in cazurile unde apar neclaritati de regula dupa deces, iar inainte se ocupa un sef de sectie din alt oras, iar asta NU deoarece se presupune ca medicul automat greseste ci deoarece Casele de Asigurari aproape intotdeauna contesta necesisitatea unui CT, RMN, HBO, Proteze si cam a tot ceea ce costa bani multi, daca nu este facuta o documentatie conforma protocoalelor terapeutice, detaliata; numai aspirina nu ajunge la nu stiu ce comisie).

Cu stima,
Dr. Ion

O ultima intrebare: cu ce documente, analize si cum putem obtine o programare pentru o consultatie la clinica dumneavoastra.

Edited by Mig VWFan, 21 August 2009 - 13:09.
nu mai da "quote" la postul anterior, mai ales cand e asa de lung...

Consultatia in Centrul nostru este gratuita, dar mie imi este necesar un examen ortopedic de specialitate pentru confirmarea diagnosticului.
In functie de ce documente aveti la dumneavoastra pot sa va spun daca sint de ajuns sau am nevoie de detalii suplimentare.

Cu stima,
Dr. Ion

Am fost diagnosticata cu Ostonecroza aseptica cap metatarsian II (maladia Freiberg). Se poate trata boala prin terapia hiperbara? cam de cate sedinte am nevoie?
Multumesc

Stimata Domnisoara/Doamna,

maladia Köhler-Freiberg, sau Morbus Köhler II sau Panner's Desease sau osteocondronecroza capului metatarsian sau osteocondrita (la francezi) si osteocondroza (la nemti) metatarsiana juvenila, ca orice osteonecroza aseptica este datorata edemului osos, in cazul D-voastra pe metatarsul II, edem ce poate fi evidentiat pe RMN, esential pentru stadializare in orice necroza osoasa aseptica, radica sau septica (ultima cunoscuta si ca osteomielita/osteita).

In functie de stadiul necrozei desigur ca aceasta poate fi tratata cu oxigenarea hiperbara, cu conditia ca fragmentarea capului metatarsian sa nu fi inceput, deci daca integritatea stucturala a osului este pastrata. Numai astfel poate fi evitata o artroza, care insa se poate de asemenea rezolva, insa nu cu HBO ci chirurgical.

Numarul de sedinte in orice necroza osoasa este dat de stadiul evolutiv al acesteiea, desigur ca metatarsul ca si os mic necesita un numar redus de sedinte in comparatie cu condilul sau capul femural. Pentru retragerea edemului osos de regula sint necesare ca. 10 sedinte, probabil inca o saptamana pentru refacerea zonei de necroza osoasa, oricum RMN-ul de control ne arata evolutia si dicteaza numarul de sedinte.

Cu stima,
Dr. Ion

multumesc