Edem femural/necroza de cap femural

Fratele meu (25 ani) a fost diagnosticat, in aprilie – anul acesta, cu necroza aseptica de cap femural bilaterala, avansata in partea dreapta (stadiul III), survenita probabil in urma unui tratament cu cortiozon (nu au fost fracturi). Parerile medicilor sunt impartite, unii spun ca ar trebui sa amanam cat mai mult protezarea, altii, in schimb sunt de parere ca ar trebui operat imediat, cat soldul este inca mobil.
Legat de proteze, ni s-au oferit doua alternative:
1. Artroplastia de sold cu proteza Birmingham - o proteza indicata in special persoanelor tinere (operatie care la noi in tara se face de 6 ani si doar la Bucuresti de catre Prof.Dr. Firica); rezectia osoasa este minima, confera o mai mare mobilitate a soldului dupa protezare.
2. Artroplastia de sold cu o proteza necimentata - o operatie considerata dificila, de lunga durata, sangeranda si care implica distrugerea stocului osos.

La inceput ni se parea ca proteza Birmingham este cea mai buna solutie, insa in opinia altor medici, dupa o anumita perioada (cateva luni chiar) aceasta proteza s-ar putea sa nu mai aiba pe ce sa se sustina si sa fie nevoie sa fie scoasa.

In momentul de fata nu stim ce ar trebui sa facem.

Stie cineva care este cea mai buna solutie pentru pacientii cu necroza de cap femural? Sau despre protezare?  
Cunoaste cineva persoane care au fost operate in strainatate?  Unde? Care au fost costurile?

Va multumesc!

Stimata Doamna,

necroza aseptica de cap femural NU constituie o indicatie pentru protezare. Ma refer la aceasta entitate patologica care de fapt este o afectiune vasculara ce afecteaza un segment osos. Este adevarat ca netratata duce inevitabil la aparitia microtasarilor/microfracturilor in zona de necroza, acestea putind afecta conturul articular. Aceasta situatie este descrisa ca si coxartroza si de-abea acum putem vorbi despre o eventuala protezare.

Deci atita vreme cit aceasta necroza aseptica nu a dus inca la aparitia unei modificari de contur articular respectiv la pierderea sfericitatii capului femural nici macar n-ar trebui pusa problema protezarii, deoarece necroza avasculara osoasa cit si edemul osos se pot trata.

Desigur ca intr-un stadiu avansat precum stadiu III, care presupune aparitia microfracturilor, este posibila existenta unei modificari de contur, situatie care poate deschide discutia protezarii.

Protezarea precoce are o serie de avantaje, cel mai important fiind acela ca indirzierea protezarii duce la distrugerea cotilului (prin abraziunea unui cap modificat), ceea ce necesita o proteza totala (de cap si cotil). Proteza metal-metal, de resurfatare sau Birmingham are o serie de avantaje clare, dar, dupa parerea mea doua dezavantaje majore:
- necesita inlocuirea cotilului ''original'' cu o cupa metalica, adica, chiar daca interventia asupra capului este mult mai minim invaziva decit in cazul bipolarei necimentate, necesita o interventie asupra cotilului, pe care bipolara nu o necesita.
- aceasta proteza, ca sa si functioneze, are o indicatie stricta, citind firma Striker, aceasta se poate aplica cu succes atunci cind structura osoasa a capului femural este intacta (de exemplu in anumite coxartroze). In cazul necrozei avasculare de cap femural exista riscul considerabil ca structura osoasa, ramasa dupa frezarea capului femural si integrarea protezei de resurfatare, sa cedeze, adica necroza sa evolueze in continuare, situatie in care se ajunge la mobilizarea protezei, complicatie care necesita o noua interventie chirurgicala.

Si in cazul bipolarei protezarea precoce a soldului poate duce la complicatii in cazul necrozei aseptice. Aceste necroze sint un fenomen vascular, adica apar ca urmare a colabarii vascularizatiei capului femural, situatie in care segmentul osos afectat nu mai dispune de o vascularitatie eficienta (de aceea se mai si numeste avasculara). Acest lucru este vizibil pe RMN, ca fiind zonele de edem osos. Edemul osos poate cuprinde insa si regiunea colului si subtrohanteriana, tocmai segmentele osoase pe unde trace coada viitoarei proteze NECIMENTATE. Aceasta este necimentata deoarece la tineri se mizeaza pe un efect de inmugurire al osului pe suprafata rugoasa a protezei, adica osteointegrarea protezei. Dar daca zona de edem osos persista in aceste regiuni, atunci ADIO osteointegrare, rezultatul fiind mobilizarea protezei, complicatie pe care o numim click-clack, deoarece asa face proteza la mers. In astfel de situatii este preferabila ori asteptarea pina la disparitia edemului osos din regiunea subtrohanteriana, care are loc de la sine in timp dupa spargerea capului femural, ori tratamentul edemului osos inaintea protezarii.

Indifirent de tipul protezei, cel mai important aspect al acesteia este sa fie una compatibila cu efectuarea RMN-ului, adica su nu contina fier. Daca ortopedul nu acorda importanta acestui aspect atunci adio RMN de la 25 de ani in sus, perspectiva de loc frumoasa deoarece si celalalt sold si cei doi genunchi pot de asemenea sa incarce edem osos care evolueaza spre necroza aseptica, stadii care le vedem numai pe RMN, stadii care pot fi tratate. Fara RMN vedem aceste afectiuni numai dupa aparitia modificarilor de contur, situatie in care intr-adevar solutia terapeutica o constituie protezarea si acestor articulatii.

Fiind vorba de o necroza aseptica bilaterala este de la sine inteles ca si evolutia articulatiei stingi va fi, fara tratament, spre o coxartroza situatie in care si aceasta va trebui supusa protezarii. Daca pe dreapta inca nu este modificat conturul articular, situatie putin probabila datorita faptului ca aceasta era destul de avansata cu jumatate de an in urma, atunci exista o sansa de a mai fi salvata, conditia fiind cirjele si sa nu cedeze de acum in colo. Acelasi lucru se poate spune si despre cealalta articulatie. Clarificarea acestei situatii o poate da RMN-ul care poate arata stadiul in care se afla acum atit stingul cit si dreptul.

Cu stima,
Dr. Ion

Va multumesc frumos pentru informatiile utile acordate!  

Reanalizand situatia, acum imi dau seama ca unii medici s-au pronuntat asupra unui tip de proteza dupa citirea radiografiilor, fara a citi si RMN -ul.
RMN-ul a fost facut in aprilie anul acesta. Credeti ca ar trebui repetat pentru a se lua decizia corecta?  

Multumesc tare mult!

Cu respect,
Alina S.

Edited by AlinaJoa, 05 November 2009 - 15:50.

Din pacate aceasta decizie nu va apartine!
Singura decizie care va apartine este de a alege un medic ortoped care v-a inspirat incredere, acesta fiind singurul care poate lua decizia daca aveti sau nu nevoie de inca un RMN!
Spun aceasta deoarece decizia de protezare in baza radiologiei se poate lua doar in cazul aparitiilor modificarilor de contur (care sint vizibile pe Rx), deci probabil in cazul d-voastra va fi nevoie de protezare cel putin a unei articulatii, sau bilaterala. In acest caz acest lucru il realizeaza medicul ortoped, care de regula este suveran in alegerea tipului de proteza (firma, aliajul, felul) dar si a imagisticii necesare. Daca inca nu cunoaste semnificatia RMN-ului, atunci puteti sa-i puneti unul sau mai multe la dispozitie, acestea insa nu vor juca vre-un rol. Medicina nu este un bazar in care sa negociati technica sau imagistica, ca dovada ca intrebind mai multi medici ati obtinut si mai multe raspunsuri, dar la aceeasi intrebare. In functie de experienta si cunostintele acestuia veti beneficia de o solutie mai buna sau mai putin buna in acest caz particular, dar nu veti beneficia de solutia d-voastra sau una de pe internet ci veti beneficia de solutia medicului pe care l-ati ales.

Toate aceste probleme legate de aliajul protezei, imagistica etc sint probleme care si le pune, sau nu, operatorul, dar tocmai aici consta diferenta intre cei care pot rezolva optimal si cazurile complicate, sau nu.

Cu stima,
Dr. Ion

(in textul de mai sus ma refeream la firma Zimmer)

Acest cortizon distruge multe, ar trebui ca toti medicii sa administreze cu precautie acest medicament. Din cauza cortizonului sotul meu a fost operat la ambele solduri. La unul a fost operat in 2006 si are o proteza de tip resurfacing BHR iar la celalalt picior a fost operata in septembrie 2009 si are o proteza Zimmer cu o incizie mult mai mica decat precedent. Toate acestea se datoreaza administrarii necontrolate a cortizonului.

Va multumesc frumos pentru raspuns!


Cu respect,

Alina S.

@cercilia

Desigur ca aveti dreptate in legatura cu cortizonul si efectele negative ale acestuia, dar sotul d-voastra nu a fost operat la ambele solduri din cauza cortizonului ci datorita incompetentei medicilor care l-au tratat si nu au recunoscut la timp o necroza aseptica de cap femural, care in stadii incipiente poate fi cu succes tratata. Este adevarat ca uneori, desi RMN-ul este decontat de casa, se percepe o coplata substantiala, dar a face un RMN la timp poate consta diferenta intre o protezare sau salvarea articulatiei, desigur daca si cei care fac acest RMN stiu sa-l interpreteze corect.

Cu stima,
Dr Ion

Noi nu am stiut ca acest medicament poate provoca asa ceva. La spital cand mergeam la control si primeam inca 1 luna cortizon (32 mg) am tot intrebat - nu e cam mult, nu putem lua altceva -. Atunci cand au aparut primele dureri raspunsul medicului a fost - cumparati un baston ca sa va ajute sa mergeti- nerecomandandu-ne macar sa facem o radiografie simpla. Abia dupa ce totul era prea tarziu medicul de la intreprindere ne-a recomandat sa facem radiografie, RMN. Si daca ma gandesc bine medicul care a administrat acest tratament este si profesor, doctor.....ma gandesc ce studenti vor iesi de pe mana dumnealui.

Pai ce studenti sa iasa? Buni, deoarece si invatarea din greselile altora este tot un fel de a invata.
Dar totusi nu cortizonul este de vina ci ignorarea crasa a simptomatici pacientului! Este foarte greu sa renuntam la corticosteroide, dar foarte sinplu sa monitorizam pacientii mai ales cind stim sau ar trebui sa stim ce ar putea apare. Iar daca nu, pacienti ar trebui sa stie ca de mai bine de un an de zile Curtea Suprema de Justitie a Romaniei este la Bruxelles si nu in Bucuresti, in fond si la urma urmei si medicul este tot un om si poate gresi, dar daca o face este normal sa suporte daunele, doar toti avem o asigurare pentru asa ceva! Aceasta asigurare este in occident gindita nu pentru ca am vrea noi cu buna stiinta sa gresim, dar oricind pot aparea erori, erori care pot provoca daune substantiale. Ma rog astfel este privita medicina in occident si uneori, chiar daca vrei sa tii cont de tot, pot apare situatii imprevizibile, reactii sau efecte terapeutice, astfel ca se poate si gresi, si ca medic.

Chiar daca sinteti acum deosebit de pornita impotriva corticosteroizilor, chiar daca eu personal sint si mai pornit impotriva lor pentru simplul motiv ca HBO are acelasi efecte ca si cele ale corticosteroizilor, totusi la aceasta medicatie nu putem renunta deocamdata.

Cu stima,
Dr Ion

HBOT, on 11th August 2009, 10:41, said:

camera hiperbarica-pt.dl.doctor bogdan ion-ar putea functiona oxigenoterapia si in paradontoza? Specific ca este vorba de un barbat de 50 ani,la care dintii nu se misca,dar sint foarte dezgoliti,cu gingii vesnic inflamate,sensibilitate la frig,si depunere de tartru dupa nici o luna de la detrartraza.Problema este ca nu stiu cum sa ma comport,ce sa fac,la citi medici am fost atitea sfaturi am avut:facem implanturi(pe un os care se retrage?),polizam si punem punte fix(durata cca 1 an),a,nimic de facut asteptam sa cada dintii si punem placa.Va rog sa-mi dati un sfat pt. ca situatia se agraveaza rapid .Va multumesc!

Edited by Mig VWFan, 18 December 2009 - 12:27.

Buna ziua in urma cu 5 luni am suferit un accident din care au rezultat contuzii la muschii picioarelor. Am facut o radiografie si s-a constatat ca nu am nici o fractura. Problema a fost ca in urma parcurgerii unie distante de 50 m aparea  oboseala muschiilor gambei si la urcarea scarilor oboseala muschiilor coapsei. Odata cu trecerea lunilor problema s-a ameliorat dar oboseala apare la alergare sau mers rapid. In urma unui control recent mi s-a pus diagnosticul suspect necroza cap femural. Au aparut dureri usoare la nivelul bazinului intr-o anumita pozitie a soldului(torsionat spre exterior din bazin cu genunchiul indoit). Am citit mai sus si mi-am dat seama ca este o problema grava si as dori sa stiu ce sanse sunt sa se trateze daca diagnosticul se confirma avand in vedere timpul scurs (5 luni).

@meste
NACF este un diagnostic grav care ar trebui pus de cei care stiu ce inseamna NACF! Deci nu exista suspecti de NACF, iar daca cineva (un medic) are o banuiala ca altcineva (un pacient) ar putea avea o necroza aseptica de cap femural face de URGENTA 2 lucruri:

1. un RMN de sold, daca se poate o rezolutie buna (1,8 tesla) secventele T1 si Stir sint de baza, desigur si PD pentru stadializare. Daca face asta stie sigur daca are sau nu pacientul NACF!
2. daca are il trimite sa ia o pereche de cirje si nu-l mai lasa sa mearga fara sprijin.

Daca nu face asta atunci nare nici cea mai vaga idee ce-i NACF, chiar daca este medic/ortoped.

Dupa care are timp sa se tot gindeasca la ce-i de facut!

1. nu sint modificari de contur atunci se mai poate salva ceva, neinvasiv, cu ajutorul oxigenarii hiperbare.
2. sint modificari de contur, atunci urmeaza operatia!

Scriu operatia deoarece nu intotdeauna este necesara si o protezare, adica se mai poate face ceva inafara de protezare (inainte de protezare).

Pina la protezare in arsenalul ortopediei au mai existat doua technici chirurgicale aplicate in NACF, DAR abandonate de regula, deoarece rezultatele nu sint prea grozave: FORAJELE si OSTEOTOMIA de DEROTATIE.

Forajele, sint dupa parerea mea o mare prostie, dar in absenta HBO pot constitui o solutie. Rezultatele sint slabe daca se fac dupa ureche, dar daca avem RMN-ul atunci forajele functioneaza 100% daca se aplica in stadiul unu. Asta asa mai mult pentru ortopezi: daca forajele se fac cind PD nu arata modificari si T1 numai zone minimale de hiposemnal, pe un stir in hipersemnal, atunci forajele chiar functioneaza! daca T1 este modificat cu aspect de harta, atunci forajele se fac DEGEABA ca nu functioneaza, adica gaurile de forare se inchid inainte de degajarea completa a edemului si procesul de necroza se continua. Daca cei care fac foraje (ortopezii) ar stii sa interpreteze aceste RMN-uri corect atunci nu le-ar mai face dupa ureche si ar avea rezultate foarte bune. Dar totusi raman o prostie!  De ce spun ca sint o prostie: aplicate in stadii mai avansate nu functioneaza de loc, deci se fac degeaba, iar in stadiile initiale hiperbara nu este nici scumpa si nici invaziva. In stadiul in care forajul functioneaza necesarul de hiperbara este de 10-15 sedinte! Prostia insa consta ca rareori, aproape niciodata se descopera NACF de catre ortopezi in stadiul I ca sa si functioneze forajul. Noi hiperbaristi, deoarece ne cistigam oarecum existenta din aceste RMN-uri avem tendinta la orice traumatism sa facem RMN, asa ca vedem si stadii initiale de necroza aseptica. In Constanta am avut 3 pacienti (care ni s-au adresat direct noua) cu necroza aseptica care unul a facut 8 sedinte, al doilea 10 iar al treilea 12. Adica stadii incipiente unde un foraj ar fi fost de ajuns ca sa functioneze, dar atita vreme cit exista alternativa conservativa fata de a fora osul si a sta 1,5 luni in cirje, este greu de crezut ca cineva ar alege varianta invaziva, chiar si in ciuda costului ridicat al hiperbarei.

Osteotomia de derotatie. NACF poate duce la modificari de contur ale capului femural. Daca aceste modificari apar atunci nu mai vorbim de o necroza aseptica ci de o coxartroza. daca cotilul este intact atunci putem taia colul (adica ortopezii) si rotii capul femural cu un anumit numar de grade astfel ca sa expunem o zona de cap femural fara modificare de contur (deoarece aceasta modificare a capului va rascheta incet dar sigur conturul cotilului). Aceasta este osteotomia de derotatie, adica un fel de "protezare" dar cu "materialul clientului". Problema este ca aceasta operatie ca si forajele nu intotdeauna functioneaza, sau mai bine zis, deoarece sint facute dupa ureche, la gramada, fara un RMN de stadializare, nu prea functioneaza, iar atunci cind functioneaza este mai mult noroc decit stiinta! DAR daca stim sa interpretam RMN-ul atunci aceasta osteotomie de derotatie poate functiona, chiar cu garantie si chiar fara HBOT. Edemul osos este problema mare a oricarei necroze aseptice. Acest edem distruge tesutul osos iar osul isi pierde rezistenta si CRAPA adica se taseaza. Aceasta tasare a corticalei, care de fapt distruge conturul capului femural, actioneaza ca un foraj foarte mare si duce la disparitia edemului in citeva luni (nu spontan ci lent, dar edemul dispare dupa care tesutul osos se reface si ramane un creter in urma). Deci avem o fereastra mica de timp de la disparitia edemului pina la modificarea cotilului in care putem face osteotomia de derotatie, IAR daca se face EXACT in acest interval scurt de timp atunci CHIAR functioneaza si poate tine zeci de ani! FARA nici o hiperbara! Dar daca se face mai devreme cind inca este edem osos atunci acesta dupa operatie se extinde si va cuprinde si zona noua, adica necroza va evolua iar aceasta operatie nu va functiona. daca se face mai tirziu modificarea de cotil va fi cea care va distruge noua zona de cap femural, si iar nu mai functioneaza. DAR cu HBOT putem accelera disparitia edemului osos si face osteotomia de derotatie inaintea stricarii cotilului, adica largim aceasta fereastra dintre disparitia edemului si aparitia modificarii cotilului. Procedura insa este foarte scumpa deoarece necesita o interventie chirurgicala asemanator de laborioasa cu o protezare si multe sedinte de hiperbara, daca vrem sa fim siguri, sau trebuie sa facem multe RMN-uri si sa ne miscam numai cu sprijin, sa nu se strice cotilul pina dispare edemul. Deci aceasta technica nu este la indemana chiar oricui pentru a putea da si o garantie de reusita, dar se poate face si constituie o solutie terapeutica mai buna decit proteza, oricit ar fi aceasta din titan si portelan!

Protezarea desigur ca ramane cea mai simpla si frecvent folosita alternativa.

Problema necrozelor avasculare este de alta natura, ea tine in mod traditional de ortopedie, dar ortopedul este cam strain de mai toata problema necrozelor aseptice deoarece Rx si CT n-au nici o importanta in necroze, iar RMN-ul de-abea acum patrunde incet incet in ortopedie. In plus solutia terapeutica nu este la ei (ortopezii) ci la noi (hiperbaristii), deoarece este o NECROZA, adica o ischemie a unui tesut, chiar daca acest tesut este din intimplare unul osos, iar cine poate aduce oxigenul acolo (unde lipseste) poate trata necroza, ca-i de os sau de creier sau  de tesuturi moi: edemul, ischemia si necroza se trateaza cu oxigen, acesta este un gaz, iar cei care stiu sa umble cu gazele prin tesuturi (adica au solutia terapeutica si cunostintele specifice tratamentului) se numesc hiperbaristi si nu ortopezi. De aceea daca ortopezi nu se grabesc cu RMN-ul sarim noi, hiperbaristi, in sus, deoarece noi avem un interes deosebit de a face RMN-ul cit mai repede sa-i prindem pe pacienti fara modificare de contur ca atunci se justifica hiperbara, iar ortopezii, ii putem suspecta, ca au un interes deosebit sa nu se prea grabeasca cu RMN-ul, ca daca crapa conturul atunci ei pot opera! Desigur ca nu toti ortopezii si hiperbaristi gindesc asa, chiar exista conlucrare intre cele doua specialitati si chiar solutiile comune sint mult mai bune, dar padure fara uscaturi....

De exemplu proteza metal-metal NU se poate pune pe o necroza aseptica de cap femural (constituie o contraindicatie in mod normal) deoarece edemul osos ar impiedica refacerea osului. DAR daca se face hiperbara atunci stabilizam osul si putem pune o endoproteza Birmingham pe un NACF.

Deci referitor la intrebare: daca Rx de sold nu arata modificari de contur (adica este normal), RMN sold 1,8 tesla, secvente: coronar STIR si T1, axial T2 si T1 si sagital PD si STIR, dupa care putem spune cam ce se poate face. Sansele de tratament sint mari in sensul ca fiecare stadiu are metoda de tratament care functioneaza daca este aplicata corespunzator. Desigur ca daca va referiti la sansele de a scapa fara proteza, acestea scad pe zi ce trece, iar costul tratamentului (numarul de sedinte) creste pe masura ce saptamanile trec. Uneori, in stadii foarte avansate de necroza, fara modificare de contur, sint si 40-50 de sedinte necesare. Partea proasta a hiperbarei in cazul necrozei aseptice este ca nu functioneaza pe etape. Adica trebuie facuta pina edemul si din zona de necroza dispare, altfel procesul o ia de la capat. Deci daca sint necesare intr-un anumit caz 38 de sedinte atunci daca ne oprim la sedinta 35 dupa citeva saptamani procesul de constituire al edemului o ia iar de la capat. Deci nu prea functioneaza cu fac 10 si dupa aia mai vad, ci intradevar, in functie de stadiu se face la fiecare 10-14 sedinte cite un RMN de control, iar cind a disparut edemul, si nu mai devreme, se intrerupe terapia, in functie de evolutia zonei de necroza se mai face un RMN la citeva saptamani respectiv citeva luni, si de abea atunci se poate rasufla usurat!

@viorica
parodontoza este o indicatie pentru hiperbara si chiar am facut in Germania destule cazuri sa pot vorbi din experienta si nu din carti, nu ca ne-ar iubi stomatologii dar sotia mea a lucrat citiva ani buni ca stomatolog. Important este intii detartrarea, curatirea completa si agresiva a pungilor dupa care HBOT (ca 10 zile). De regula functioneaza. Ar fi bine daca in caz s-ar implica un OMF-ist, sansele de reusita ar creste considerabil.

Cu stima,
Dr. Ion

Multumesc pentru raspuns, diagnosticul suspect NACF a fost pus ieri si pentru confirmare am fost trimis de catre ortoped sa fac un RMN. Din curiozitate am vrut sa ma documentez ce inseamna acest diagnostic. Am ramas surprins de gravitatea acestui diagnostic deoarece nu ma doare aproape de loc (doar intr-o anumita pozitie in care piciorul este foarte torsionat) am forta mare in picior si nu simt nici o durere cand il fortez pe perioade scurte si de la producerea accidentului lucrurile au evoluat in bine, singura problema fiind faptul ca piciorul imi oboseste mult mai repede decat celalalt.

vioricamariut: apasa butonul "reply" sau "fast reply" cand vrei sa postezi un mesaj, butonul "report" e pentru altceva.

HBOT: am primit prin intermediul functiei "report" de la viorica urmatorul mesaj, adresat tie, presupun:

Quote

@ adadoi

Multumesc, este foarte dragut   !

@ vioricamariut

OMF-istii sunt chirurgi oromaxilofaciali (fostii BMF-isti adica bucomaxilofaciali). In occident exista 2 tipuri de stomatologi care au voie sa taie: chirurgul oral, care este cel care a facut numai stomatologie si poate face mici operatii chirugicale orale si OMF-istii care au facut atat stomatologie, cat si medicina generala, acestia avand voie sa faca toata gama de operatii in domeniul bucomaxilofacial. In primul rand, este necesar sa va adresati unui stomatolog cu o experienta chirurgicala vasta, daca se poate intr-o echipa cu un medic de medicina hiperbara, ar fi ideal.

Pe de alta parte, echipa ar trebui sa fie intr-un singur loc, de aceea nu inteleg de ce tratamentul trebuie sa aiba loc in Romania. Este adevarat, la Constanta dispunem de o camera hiperbara mai moderna (germana) decat orice alt centru de medicina hiperbara din Italia, diferenta dintre Haux si Galeazzi (majoritatea camerelor din Italia) fiind mult mai mare, dar Italia dispune de zeci, daca nu chiar sute de centre de medicina hiperbara, si de colegi foarte experimentati!

In plus, asigurarile medicale din occident platesc atat tratamentul stomatologic, cat si cel hiperbar in anumite conditii. Cred ca cea mai buna solutie pentru dvs. ar fi sa cautati in Google - iperbarica si veti gasi un centru de medicina hiperbara in apropiere de Torino. Colegii de acolo va vor indruma si catre un OMF-ist cu care ei lucreaza pentru a stabili un concept terapeutic complex ptr. cazul dvs.

@ Meste

Cu placere, din pacate am inteles eu gresit   ! Am crezut ca sunteti suspectat de NACF de cinci luni.

Din pacate, asa cum ati remarcat si dvs. aceasta este una din caracteristicile cumplite ale edemului osos, respectiv a necrozei aseptice: nu prea se manifesta, nu prea doare, decit atunci cind se strica conturul (in majoritatea cazurilor), de aceea este si greu de diagnosticat in faze incipente. Eu nu as putea spune ca am un feeling pentru necrozele aseptice osoase, desi vad foarte multe, le descopar, insa, in stadii incipiente deoarece recomand intotdeauna RMN-ul, la orice fractura, orice entorsa, luxatie etc. Le vad foarte des, deoarece ortopezii cu care lucrez eu, daca vor sa lucreze cu mine si sa beneficieze de oxigenare hiperbara, trebuie sa se adapteze si sa foloseasca materiale de osteosinteza neferoase tocmai pentru a face RMN. In acest fel, intr-adevar putem descoperi necrozele aseptice in stadii incipiente. Eu consider insa, datorita acestei mize deosebite (riscul de protezare), ca acest comportament medical, chiar daca pare exagerat, este justificat. Desigur ca nu mi-am propus sa slavez omenirea, dar incerc tot ce este mai bine pentru pacientii mei.

Aceeasi problema o avem si cu borreliozele. Desi se stie ca majoritatea capuselor (80%) sint purtatoare de borrelii, dar si faptul ca afectarea populatiei europene este de peste 10% (personal cred ca a Romaniei, peste 15%, iar daca punem si micoplasmoza la socoteala, sarim usor de 20%) intr-o tendinta masiv crescatoare, Institutul Bals, care ar trebui sa se ocupe in Romania de aceasta problema a infectiilor si cu borrelia, raporteaza pe anul trecut TREI cazuri de imbolnaviri. Anul acesta, in acelasi Institut, au vazut doar 8 cazuri! De fapt ei au vazut zeci de cazuri de borrelioza, dar de recunoscut sau diagnosticat ca atare au reusit doar in 8 cazuri aceasta performanta remarcabila. Unul dintre cele mai cunoscute si mediatizate cazuri este cel al tinarului Razvan Zainescu, unde eu am convingerea ca este in situatia in care se afla datorita neuroboreliozei, dar desi a stat in Bals saptamani bune, diagnosticul de Borrelioza a fost pus dupa ce s-a externat din Bals si a venit la noi, in Constanta. Noi in Constanta, desi nu sintem cunoscuti ca un centru de tratament al bolilor infectioase, diagnosticam cam 5-8 borelioze si neuroborelioze pe saptamana, si cam tot atitea micoplasmoze. Acest lucru se intimpla deoarece scormonim in spatele fiecarui sindrum vertiginos, tulburare de perceptie, a paraliziilor progresive de toate felurile si cautam pina gasim ceva. Nu ca as putea "mirosi" borrelia sau micoplasma, dar daca o cauti o si gasesti! Tinind cont de arsenalul terapeutic de care dispunem desigur ca vedem mai multe borrelii decit orice institut de boli infectioase, deoarece noi chiar putem sa le si tratam. Alternativa la cele citeva saptamani de hiperbara o constituie citiva ani de doxiciclina (minociclina), dar important este ca acesti pacienti sa stie de ce sufera si sa primeasca tratamentul corespunzator (egal care din ele!). Si sa nu mai vorbim de actinomicoza sau aspergiloza, sau de toti acesti stafilococi crescuti in spitalele romanesti (septicemia), precum Stafilococul de Bagdasar sau cel de Coltea unde fara hiperbara nu prea ai ce sa-i faci.  De exemplu la stafilococul de Bagdazar se poate incerca Biseptolul, dar personal ma indoiesc ca ar ajuta la ceva (din pacate, nu e nici o gluma proasta, chiar cu Biseptol incearca colegii din Bucuresti sa trateze Stafilococul de Bagdazar).

Asemanator este si cu necroza aseptica, cind o poti trata de regula lozinca suna: "doar nu vrei sa faci acum RMN pentru orice lovitura", cind incepe sa doara uneori e prea tirziu si trebuie protezat segmentul afectat. Dar cine o cauta o poate gasi in orice stadiu si mai ales in stadiile in care poate fi foarte usor tratata.

Cu stima,
Dr. Ion

HBOT, doua intrebari.

Daca te recomand unor cunostinte care vor sa vina la un consult, specific numele tau Bogdan Ion la programare, sau consultul se face interdisciplinar intre voi acolo?

A doua intrebare este, daca se hiper-oxigeneaza sangele si se rezolva inflamatii si alte lucruri negative, nu se poate ca aceeasi hiper-oxigenare sa mareasca sau sa duca la aparitia unor divizari de celule necontrolate existente poate latent in organism?
Poate ne prezinti si down-turn la metoda hiperbara.

Cel mai bine este sa sune la telefon! daca este de mine ii zic ce sa-mi aduca, iar daca nu tine de mine il trimit la specialitatea de care tine. Programari facem numai daca este ceva ce tine de noi.

Daca tine strict de hiperbara ma ocup eu iar daca nu atunci chem specialistul in functie de caz, sau il trimit la specialistul care consider, daca in Constanta n-am specialist pe disciplina respectiva.

Raspunsul la intrebarea a doua este mai greu de dat (mai ales ca de fapt contine doua intrebari complexe). HBOT si cancerul, respectiv patologia tumorala sint strins legate, dar pozitiv si nu negativ. Adica:

- hbot stimuleaza macrofagul cu o crestere masiva (demonstrata stiintific) de TNF (Tumor necrosis factor) si interleukine. Acest lucru permite oxigenului hiperbar atit un efect antiinfectios indirect (atit antiviral, cit si antibacterian sau antimicotic) de stimulare a imunitatii celulare, pe linga efectul bactericid si fungicid direct. Aceasta stimulare a imunitatii constituie defapt principala protectie antitumorala, antimetastazanta!
- hbot are si un rol in terapia antitumorala, un rol major:

Terapia antitumorala se bazeaza in principal pe distrugerea procesului tumoral cu ajutorul in principal al radioterapiei si/sau chimioterapiei. Tumorile mari insa sint autolimitante, lacunare cu zone de necroza. Tocmai aceste zone de necroza (avasculara) fac ca aceste tumori sa nu raspunda la radio sau chimioterapie. Hbot are un rol de sincronizator al tumorii. Aceste tumori mari sub HBOT nu evolueaza mai repede, dar evolueaza omogen, ceea ce le face radiosensibile, adica mai usor de distrus cu ajutorul radio si chimioterapiei. Aici:

http://www.haux-life...?...trahlen&L=1

puteti vedea o barocamera germana in productia de serie care este destinata special tratamentului antitumoral: pacientul este oxigenat dupa o schema anume (exista un singur spital in toata lumea care foloseste aceasta technica) iar intreaga barocamera este adusa la un accelerator pentru radioterapia hiperbara. Desigur ca technica este inca in stadiul de studiu, dar foarte promitator. Totul a inceput prin 97-98 cind hiperbara incepea sa se etableze masiv in oncologie, dar pe usa din dos: radioterapia, pe cit de frumos suna, pe atit de periculoasa este. Adica uneori procesul tumoral este distrus dar si tesuturile adiacente se distrug cu consecinte grave pentru pacienti. Astfel ca hiperbara se aplica si s-a aplicat masiv pentru boala de iradiatie, respectiv toate necrozele care apar dupa radiatie. Singura metoda terapeutica de tratament de exemplu a unei osteoradionecroze sau a unei ileite radice sau a xerostomiei radice este HBOT-ul. Prin anul 2000 incurajati de aceste rezultate remarcabile impotriva bolii de iradiere si a consecicelor cobaltoterapiei si acceleratoarelor s-a pus probleme intr-un grup restrins de cercetatori si medici germani daca nu cumva asta ar fi solutia in oncologie: combinatia dintre hbot si radioterapie.

Se stie ca:
1. pe masura ce crestem doza de radiatie atunci putem distruge tumorile in mod efectiv (le putem "arde") deci rezolva problema tumorala
2. dar ca sa fim antitumorali efectivi atunci riscam consecinte catastrofale ca urmare a bolii de radiatie
3. boala de iradiatie se vindeca fara probleme cu HBOT aplicat rapid, deoarece se stie ca desi HBOT omogenizeaza tumorile nu le face sa creasca mai rapid si nu reduce asteptarea de viata.
Intrebarea este:
daca aplicam HBOT inaite de a apare boala de radiatie, poate prevenim aparitia acesteia si astfel putem marii doza de radiatie fara sa mai avem boala de iradiere.!

Cert este ca prof. Carl, radioterapeut in Bremen, a observat ca nu mai este nevoie sa marim dozele de radiatie deoarece tumorile mari bine oxigenate se pot "arde" cu doze chiar mai mici de radiatie, mult mai efectiv decit cele neoxigenate. In plus protectia antimetastazanta a HBOT este deloc de neglijat, sint o serie de comunicari care arata chiar modificarea unor stadii incipiente (precum cel in situ) sub HBOT cu disparitia acestor procese. Adica: daca in organismul vre-unui pacient din hiperbara ar exista "divizari de celule necontrolate existente poate latent in organism" atunci, probabil ca prin stimularea imunitatii ar putea organismul sa previna organizarea acestei tumori. Mai mult chiar se considera la ora actuala ca aparitia unei tumori reprezinta de fapt scaderea imunitatii celulare. Practic zilnic apar celule tumorale la ori care dintre noi chiar intr-un numar considerabil, care insa sint recunoscute de catre imunitatea celulara si distruse, un rol important juchindul acest TNF. Nu stiu daca HBOT ne protejeaza de aparitia tumorilor, se cauta date exacte in acest sens. Cu siguranta insa ca daca avem un proces tumoral nu ne scurteaza durata de viata, dar fara radio- sau chimioterapie nici n-o lungeste! In schimb ne repara:

http://www.bodyspeci.....ight fold.pdf

Deci prin Germania de vre-o 15 ani se aplica HBOT la pacienti cu tumori active (desigur nu dupa ureche) cu rezultate remarcabile, dar impreuna cu radioterapeutii.

Se poate spune mult despre oncologie si HBOT! dar exista si Google (HBOT si tema dorita).

Al doilea aspect legat de complicatiile HBOT este un domeniu foarte complex.

Desigur ca hiperbara are si o serie de probleme, unele foarte grave, altfel ar fi pe toate drumurile sau mult mai ieftina. Oxigenul ca atare si presiunea nu prea fac probleme. De exemplu scafandreria superficiala este un sport destul de sigur, dar combinatia dintre presiune si oxigen poate fi mortala. Problema hiperbarei nu este legata de efecte adverse, adica de regula nu prea apar probleme complicate in hiperbarism sau in submersie, dar tocmai ca sa nu apara astfel de probleme technica din spate este foarte complicata si nu la indemana oricui. Sa te scufunzi cu aer comprimat nu-i nici o problema, dar cu oxigen si mai ales in 20 de metri unde lucram noi in Constanta, ore in sir este STRICT INTERZIS. Imersia (=sub apa) cu oxigen peste 6 metri este de regula mortala. Sa respiri oxigen normobar desigur ca se poate face la domiciliu, in spital, pe salvare etc, dar fara presiune se face numai clabuc, cu presiune se face sifonul, adica presiunea face ca oxigenul sa se dizolve in cantitati mari (dorite) in singe.

Sa ma intelegeti mai bine despre ce este vorba:
orice maistru asa mai indemanatec (dibaci) in Romania poate suda citeva table, un stut, o vana si cu o butelie de oxigen avem deja o barocamera care poate desfasura HBOT.

-Dar daca aceasta barocamera n-are un sas de acces rapid si un medic cara sa se poata presuriza in citeva SECUNDE plus echipament de urgenta, daca cineva in barocamera se ineaca (pur si simplu daca tuseste) atunci acesta ori se axfisiaza ori daca este depresurizat ii explodeaza plamanii! Dar nu din cauza hiperbarei ci din cauza faptului ca sasul de acces cu toata tecnica costa uneori la fel cit un monoplace sau de citeva ori mai mult. Sasul din barocamera din Constanta permite stationarea sezinda a patru persoane, iar alte barocamere au sasuri in care pot intra asa vre-o 5-8 monoplace-uri de-odata (unul peste altul):

http://www.haux-life...?..._quadro&L=1

-Daca barocamera n-are sistem contraincediu, cind arde in barocamera atunci arde cam pina la capat, cu mult fum si flacari destul de mari. Ca si medic de medicina hiperbara in Germania, in Gersthagen se fac simulari cu incendii sub presiune, in conditii reale pentru a stii cum trebuiesc acestea combatute.  Numai ca sistemul contraincendii sub presiune este mai scump de exemplu decit barocamera spitalului militar din Bucuresti:

http://www.mapn.ro/f..._Vladutu_Marius

si in plus este sub patent, adica nu dispun de el decit anumiti producatori de barocamera. Ce se intimpla fara instalatia contraincendii vedeti la italieni sau americani:

http://cbs4.com/loca....2.1040957.html
http://archiviostori...711164880.shtml
http://www.corriere....44f02aabc.shtml


si s-a intimplat si in Romania: camera de la Floreasca (spitalul de urgenta) a bubuit prin anii 80 cu un pacient in ea si cu siguranta ca se va intimpla din nou in Romania, deoarece nu exista o autoritate nationala precum CNCAN care sa omologheze barocamerele iar dornici de a investii in sanatate, asa dupa ureche, sint destui.

-Daca nu se dispune de un control al gazelor din barocamera, acestea se dizolva mai bine si mai repede si in cantitate mai mare in singe, si in felul acesta, in improvizatii, mor anual destui pacienti, desigur in tarile und astfel de improvizatii sint permise. Adica in incinta barocamerei nu are voie sa gaseseasca decit azot si oxigen intr-un raport prestabilit, dar acest lucru nu este posibil decit daca barocamera dispune de instalatie care sa produca Nitroxul necesar. Prezenta oricarui alt gaz (CO2, CO, vapori de grasimi si uleiuri, oxizi de azot, cianizi, carburi etc) chiar si in cantitati infime in instalatie poate avea consecinte catastrofale, dar acest lucru tine tot de medicul de medicina hiperbara care trebuie sa stie efectul fiecarui gaz in conditii de hiperbarism. De exemplu atit barocamera de la Centrul de Scanfandrii din Constanta cit si cea din Bucuresti (amindoua apartinind de MAPN), chiar daca sint cu circuit inchis, nu dispun de asa ceva. Dar asta tine asa mai mult de consideratia si respectul pe care il acorda Statul Roman militarului Roman: sa zica merci ca are macar o barocamera, ca doar fara sacrificii si jertfe nimic nu se realizeaza! Sper insa ca atunci cind jertfa personala va avea loc responsabilii din MAPN sa ajunga pe mina justitiei, desigur nu cea de la Bucuresti, ci cea europeana, ca doar sintem in UE si la Bruxelles exista atit o Comisie Europeana de Medicina Hiperbara cit si o curte de apel.

-Efectele oxigenului sint strict legate de palierul de lucru, adica daca in barocamera nu lucreaza un medic de medicina hiperbara este posibil ca schema de tratament aplicata sa nu functioneze, respectiv sa aibe alte efecte, poate chiar pozitive, dar nu si cel dorit: de exemplu intr-un fel se trateaza un ulcer cutanat neinfectat de unul infectat, o necroza de o borrelioza, sasmd. Asa in mare se cam stie cam pe la ce adincime si cam pe la ce durata, dar in detaliu putin sint cei care stiu cu exactitate cind explodeaza oxigenul si cind nu si exact palierele si duratele. Este ca si chirurgia de exemplu, dupa 6 ani de medicina si inca 5 de specializare ajungi medic specialist, dar citi dintre voi v-ati lasa operat de un chirurg care de-abea ieri si-a dat examenul de specialist, cu toate ca pentru aceasta mai bine de 5 ani a stat zilnic prin salile de operatie. Ca sa nu mai vorbim ca mai toti vreti sa fiti operati de profesor, dar acesta mai are asa vre-o 15-20 de ani de experienta in plus! Daca la RMN merge sa faci doua cursuri la sfirsit de saptamana si sa-ti iei competenta RMN, treaba cu doua sfirsituri de saptamana in hiperbara nu functioneaza! Sau mai bine zis cam de-asta nu prea functioneaza si treaba cu RMN-ul si STIR-ul si necroza aseptica deoarece RMN-urile in Romania nu se infinteaza cum ar fi firesc: un medic RMN-ist bun sa-si face cabinetul lui (in occident medicii isi fac cabinete si nu politicieni sau investitori) ci un oarecare cu bani isi ia un RMN dupa care cauta ce medic gaseste, iar daca nu gaseste pe nimeni dispus, trimite un radiolog la doua cursuri si-l pune sa interpreteze RMN osos! Inchipuitiva cam ce ar fi daca asa cam orice medic care face un curs la sfirsit de saptamana ar avea voie apoi sa opereze tumori de ficat, sau operatii pe coloana sau mai stiu eu  ce altceva. Ei cam acelasi lucru s-ar intimpla daca un medic fara nici o experienta, de unul singur, ar fi lasat sa lucreze intr-o barocamera! Ar fi de neconceput!   Atunci intrebatii pe toti acestia care lucreaza intr-o barocamera daca au mai lucrat VRE-O SINGURA data intr-o alta barocamera sau mai bine zis cita vreme au facut acest lucru?

http://www.presamil....1-02/pag 11.htm

Acesta este misterul Medicinei Hiperbare din Romania: borocamera a existat dar nici un medic roman nu a fost trimis in occident sau orient citiva ani sa faca o specializare. Doar cei trei din articolul de mai sus, care acum sint si pensionari, au avut parte de un instructaj de citeva saptamani in Franta, tara, care fie spus asa intre noi, pina si Romania dispune la ora actuala de hiperbara mult mai performanta decit intreaga FRANTA! Deci acesta este motivul pentru care barocamera de la Centrul de Scafandrii din Constanta se ocupa de tot felul de balarii (scufundari in saturatie) inloc sa faca hiperbara. Nu o fac pentru ca, desi stiu foarte mult despre scufundarile in saturatie, au numai o vaga idee despre oxigenarea hiperbara. Ironia soartei: Republica Moldova dispune la Chisinau chiar de o catedra de medicina hiperbara.

Deci sint foarte multe aspecte technice legate de HBOT care fac aceasta terapie in anumite tari sa fie considerata riscanta. In Germania in ultimii 30 de ani de cind dispunem de aceasta technica si mai ales de cind anumite conditii technice sint obligatorii nu am avut nici macar o situatie critica in barocamera, dar aceasta datorita technicii si calificarii personalului. Desigur ca in Romania in curind vor apare si alte barocamera si desigur ca vor apare si improvizatii (atita vreme cit cadrul legal va lipsi) iar daca aceasta se va intimpla va bubui! Va dau un exemplu:

Barocamera de mai sus instalata la spitalul militar din Bucuresti (in toamna anului 2009) este interzisa in Europa de normativele in viguare deoarece nu are sas de acces si o serie de alte aspecte technice. Legile europene interzic tratamentul in incinte barice fara posibilitatea de interventie rapida, cele americane inca nu din pacate si astfel ca a fost posibil achizitionarea unei astfel de barocamere. DACA se intimpla cel mai mic incident in barocamera cu un pacient stind culcat, daca i se face rau sau se ineaca, atunci acel pacient va avea o mica sansa de a supravietui, sa nu mai discutam de faptul ca MAPN nu dispune inca de un medic specialist de medicina hiperbara, adica nici macar nu are dreptul din punct de vedere legal sa desfasoare tratamente hiperbare. Parerea mea este ca daca se intimpla ceva in astfel de barocamere nu HBOT ca si terapie este periculoasa sau de vina ci cei care desfasoara tratamente in astfel de conditii sint iresponsabili si raspunzatori civil si penal pentru ceea ce se intimpla. Asta este de altfel situatia medicinei si in occident: ieftin desigur ca se poate, dar se mai intimpla sa mai si bubuie, sau se poate face in conditii deosebite, fara nici un risc, dar atunci costa o sedinta de grup intr-un HAUX citeva sute de euro (in occident), iar o sedinta individuala de la 2,5-3 mii de euro in sus, si desigur ca pentru sedintele de doping sportiv se ajunge si la 10.000 de euro pe sedinta.

Oricum inainte de a desfasura o sedinta de oxigenare hiperbara trebuie sa aiba loc o expertiza medicala legata de capacitatea pacientului de a se scufunda si in ce conditii poate avea aceasta loc. Va mai dau asa un mic exemplu ca sa intelegeti complexitatea materiei: de exemplu un pacient cu o anumita microleziune pulmonara daca nu este identificata in cadrul acestei expertize medicale poate duce la aparitia unui pneumotorax in submersie. Daca medicul de medicina hiperbara stie ce are de facut atunci astfel de probleme nu apar, iar daca nu stie atunci desigur ca pot apare si ar trebui macar sa stie in acest caz ce are de facut sa rezolve situatia, desigur daca are si posibilitatea sa ajunga in citeva secunde la acel pacient! Daca nu pacientul n-are nici o sansa!

Sint foarte multe aspecte si asa in citeva rinduri este greu de descris ceea ce se invata de-a lungl unor ani de specializare. dar desigur ca daca sint intrebari pot aprofunda aceste teme legate de barocamere, imersie, HBOT etc

Cu stima,
dr. Ion

Domnule doctor Boogdan Cristian Ion va citesc posturile dv. de pe forumuri si apreciez disponibilitatea dv. de a da detalii si pregatirea de care dati dovada.Am si eu o problema:in urma unor dureri la ambii genunchi pe care le aveam de cateva luni m-am prezentat pri septebrie la un medi care m-a diagnosticat ci displazie patelara.Precizez ca am 30 de ani,1,74 si 80 kg.Lucrez intr-un atelier de termopane unde am ridicat destule greutati inclusiv prin scari de bloc ani de zile.Dupa 15 sedinte de fiziopterapie nici un rezultat,durerile s-au agravat.Urmatorul pas:artroscopie genunchi stang cu urmatoarele rezultate:fisura menisc ext. corn post.,condromalacie tibiala st. 2 ambele comp.,femurala stadiu 1 ambele comp.,meniscoza.S-a practicat meniscectomie partiala,debridare si lavaj.Durerile s-au amplificat si dupa aceea.Dupa aceea m-am prezentat la o cunsultatie la dr Efimov de la bucuresti care s-a uitat pe rezultatul artroscopiei si a spus ca durerile mele nu se pot explica doar prin ce apare acolo si ca e posibil sa fie datorate unor afectiuni ale oaselor de sub cartilaj.Dupa ce am facut RMN am fost din nou la dr Efimov.Pe interpretarea de la RMN scrie cam urm.:minime semne de artroza,LIA imprecis delimitat,o ingrosare a conturului osului subcondral in treimea anterioara-centrala pe condilul medial care corespunde cu o subtiere de catilaj(de ex 701 im 10,301 im 9)anomalie discreta,posibil leziune condrala,fisura menisc intern.Dl. Efimov m-a tratat foarte expeditiv a spus ca daca nu-mi fuge genunchiul ligamentul nu e de operat,a mai pomenit ceva de un edem dar care cica nu e mare lucru si m-a lasat.Nici dl. doctor de aici de la Iasi care m-a operat nu a putut explica ce e cu acea ingrosare de contur iar intrebarea mea este daca e posibil ca durerile mele sa fie amplificate de probleme la os fiindca am citi tot in posturile dv despre edeme si am inteles cat sunt de grave.Acum am cumparat 2 seturi de subst. vascoelastice si maine trebuie sa fac primele injectii.La ora asta sunt terminat psihic fiindca va spun sincer ca nu stiu voi face de maine incolo.Cu durerile astea nu pot munci si nici pe la facultate n-am mai fost in ultima vreme.Va multumesc frumos si astept un raspuns de la dv.Cu stima.