Discutie serioasa despre Coronavirus / COVID-19 (partea a IV-a)

PROLOG
Eu sunt anestezist, medic militar si acum va scriu din Suceava. Pentru cine scriu? In primul rand pentru mine, ca nu cumva sa uit vreodata ceea ce simt acum. Si in al doilea rand, pentru colegii mei anestezisti - pe multi ii cunosc personal, fac parte din reteaua mea de suport si eu din reteaua lor. Si in al treilea rand pentru voi toti! Toti cei ce asteptati apasati de propria asteptare.
In armata ordinele se executa, nu se discuta! Stie toata lumea. "Maine plecati la Suceava" "Am inteles! Sa traiti!" Oamenii din jurul meu s-au activat, am primit mesaje de sustinere, si-au manifestat compasiunea si mi-au oferit ajutorul. Familia mea a acceptat cu greu si lacrimi ordinul. Dar mie nu mi-a fost frica nicio secunda. Voi deschide acum o poarta spre mintea mea de atunci - dincolo de poarta asta ati fi gasit acelasi peisaj la multi anestezisti. Mi-am pus in bagaj toate sosetele - nu aveam de gand sa pierd timpul spaland si uscand rufe - si cel mai inportant, mi-am luat cartile. Sentimentul era ca plec la un examen din sesiune dar la care nu are ce sa-mi pice si sa nu stiu. La fel ca si ceilalti colegi ai mei, in ultimele saptamani am studiat materialele publicate despre COVID-19. Tacticos, am pus piesele cap la cap ca un puzzle. Totul se potrivea. In mintea mea misiunea era clara, pasii stabiliti. Stiam dinainte toate miscarile adversarului, il studiasem avid, nu avea niciun as in maneca. Frumosetea planului meu era atat de imbatatoare incat chiar si eu m-am indragostit de el. Pe drum, le-am explicat si colegilor ce au de facut. Eram o echipa tactica iar eu imi asumasem rolul de a conduce sesiune de briefing. Cu toate aceste referinte militare evidente, eu inca nu stiam ca nu mergem la examen - ci la razboi.
GRESALA
Cu siguranta ca v-ati intrebat unde au gresit italienii, spaniolii sau americanii. Cred ca pot sa va dau un raspuns - dar nu inca, mai asteptati putin.
Mai mult, nu cred ca este cineva cu atata minte incat sa fie capabil sa-si deblocheze telefonul dar care sa creada ca avem vreun sistem (orice sistem, inclusiv cel medical! sau mai ales acesta) care sa functioneze mai bine ca acolo. In plus, sunt popoare in a caror material genetic este impregnat razboiul. Cu toate acestea, in conditii tactice mult mai favorabile, echipamente medicale, protocoale pre-existente (americanii au organizatii nationale care se ocupa cu simularea unor pandemii), personal medical (pentru colegii mei medici care nu au lucrat in afara tarii: nu incercati sa va imaginati - sunt mai multi decat va puteti voi imagina), capacitate logistica superioara, infrastructura adecvata...cu toate acestea, COVIDel i-a ingenunchiat.
Sunt convins ca toti colegii mei medici, inclusiv cei din Italia, Franta, Spania, UK sau USA au avut un plan asemanator cu al meu. Impartim pacientii in fenotipuri: LOW vs HIGH. Ca sa ii impartim le facem un test de incarcare cu oxigen. Daca sunt Low, insemna ca au doar o nepotrivire intre ventilatie si perfuzie dar au inca complianta pulmonara buna, pot sa-si creasca tidal-volume (Tv) si atunci oxigenarea lor se va imbunatati. Daca ajung la SpO2>92-94 ii manageriem conservator, pe sectii, ii invatam sa faca auto-proning (suna mai savant decat este in realitate treaba asta; cine nu stie ce este, nu va voi strica surpriza, dati un search ) ) si ii urmarim ca sa nu dezvolte complicatii ulterior pentru ca COVID-19 poate avea si un pattern de evolutie bifazic.
Daca nu raspund la testul de incarcare cu O2, inseamna ca au alveolele inundate si complianta pulmonara scazuta si aceasta categorie raspunde doar la PEEP deci trebuie sa-i intubam si sa-i ventilam mecanic. Datele par sa sugereze suport ventilator precoce. Dupa ce-i intubam e nevoie sa monitorizam P-plat si sa o mentimem sub 30 iar driving pressure dP<15. Ventilam cu volume mici pentru asta, 6 sau chiar 4ml/kg. Ajustam PEEP si FiO2 ptr o saturatie de 90-92%. Daca e nevoie ne permitem hipercapnie relativa pana la pH de 7.2 sau chiar 7.15 dupa care infuzam continuu bicarbonat de sodiu. Monitorizam continuu WOB, spatiul mort si gradientul alveolo-capilar. Daca ne creste spatiul mort ventilat inseamna ca e posibil sa existe tromboza micro-vasculara. Anticoagulam (eventual de la inceput in doze curative daca nu identificam factori de risc). Evaluam constant CRP si Feritina pentru a identifica un eventual t0 al furtunii citokinice cand putem initia un contra-atac imunosupresor. Instalam santinele hemodinamice - tensiune arteriala invaziva, monitorizarea debitului cardiac pentru a identifica un eventual atac asupra cordului. Simplu, nu?
Hai sa facem impreuna un inventar. Pentru planul meu avem nevoie de ventilator mecanic pentru toti cei care se incadreaza in fenotipul HIGH, cineva care sa monitorizeze toate presiunile macar o data pe ora, analizator de gaze sanguine, senzor de etCO2 la fiecare, cateter arteial, transducer de presiune, monitoare de CO (macar unul sau doua ca le poti muta dar oricum ai nevoie de kituri pentru majoritate pacientilor), om care sa monteze toate aceste catetere (centrale, radiale, femurale), personal mediu care sa recolteze probe, personal auxiliar care sa ingrijeasca bolnavii si foarte important un centru de comanda - cineva care sa integreze activitatea. Noi facem asta in fieecare zi, nu? Avem mereu pacienti cu ARDS (desi ideea asta e inca in discutie, e posibil sa nu fie chiar ARDS; dar sa nu complicam problema). Facem vizita mare, cineva supervizeaza tratamentul tuturor pacientilor din ICU. Din nou, simplu, nu??
REALITATEA
E ora 20:00. Urmeaza 12h de "reprezentatie" medicala. Ca un adevarat virtuoso pasesc increzator pe circuitele epidemiologice inca incomplete si improvizate ad-hoc dupa masura posibilitatiilor. Ma echipez: combinezon, trei perechi de manusi, ochelari, masca FFP3 si viziera. Vreau sa fac o fotografie. Cum cu ce? Cu telefonul pe care trebuie sa-l iau cu mine pentru ca nu exista un alt sistem de comunicare cu exteriorul odata ce ai intrat. Asta trebuia sa ma puna pe ganduri!(?) Oricum a iesit o poza proasta pentru ca telefonul era infoliat.
Gata! Sunt inauntru, pe partea cealalta, dincolo...sentimentul cred ca seamana cu ceva ce ai putea sa simti dupa ce esti rapit de o specie extraterestra. Similar cu acel efect video in care cineva ramane stingher intr-o masa enorma de oameni care se misca cu o viteza disproportional mai mare, pe repede-inainte, iar tu ramai nemiscat, auzind doar propria respiratie ritmica, din ce in ce mai sincronizata cu bataile inimii. Simt un fior rece. Ceva din mine se activeaza si transmite un semnal de alarma - inteleg doar atat: "ceva" nu e ok.
BUM!!! Realitatea - o alta realitate, nu cea proiectata de mine in camera mea de comanda, inconjurat de cartile mele - ma loveste brutal. Nu ma doare, inca sunt anesteziat. Sunt aproape 30 de pacienti in jurul meu. Cativa extraterestrii albi se plimba printre ei. Unii intuiesc rolul meu si incep sa ridice mainile disperate spre mine si striga "domnule doctoooor! domnule..." cuvintele le raman in gat. Ma uit in sus spre monitoare si vad ca saturatiile lor sunt 55-60% apoi ma uit mai sus...spre Dumnezeu si dintr-o data mi-a fost dat sa inteleg. Aici e RAZBOI!
Unul langa altul, conectati la un fel de oxigen ce nu pare suficient niciodata. Unii pe spate altii pe burta. Pe unele fete - resemnare, pe altele - disperare. Cei care nu erau intubati si ventilati mecanic erau extrem de hipoxici. O hipoxie atipica, unii nici macar nu sunt dispneici si pot chiar articula cateva cuvinte. Au o culoare tegumentara aparte. Sunt constienti dar nu...complet. Nu stiu sa descriu altfel dar va pot spune ca am avut nevoie de multa putere de procesare sa ma conving ca nu sunt inconjurat de strigoi sau zombie sau cum vreti voi sa le spuneti, niste umbre in care viata atarna ca o picatura de roua pe un fir de iarba. Sau ca o picatura de transpiratie pe interiorul ochelarilor de protectie...
"Domnule doctor, veniti repede!" se aude infundat de undeva de pe coridor. Ma intorc rapid stanga-imprejur, militareste, ma lovesc cu capul de ceva - nu stiu ce era si de cand era acolo. Prin ochelarii aburiti, cu gluga in cap care imi limita campul vizual si peste toate viziera care ma delecta cu cele mai sugubete jocuri de lumini, era difcil sa-mi mentin o traiectorie care sa nu ridice semne de intrebare asupra ne-ebrietatii mele. Gasesc salonul, ma uit pe monitor, 32% saturatie. Ma uit la pacient, efort respirator marcat, iminenta de stop respirator, tahipneic dar constient, se lupta cum putea el, nu renuntase. Ma vede ca dau ordine - intuieste ca sunt doctorul. Intr-un gest de abandon total se linisteste si imi spune ca nu poate respira, sa fac ceva, orice, ca el nu mai vrea sa traiasca asa, mai bine sa moara decat asa.
OK, imi spun - atunci sa incepem! Cer video-laringoscopul ! "Avem undeva, sa merg dupa el?" urmeaza raspunsul. Nu ma intelegeti gresit, ar fi mers bucuroasa dna asistenta dar era unul singur, era in alta parte, nici ea nu stia exact unde, ar fi trebuit sa-l caute. Realizez ca nu avem timp. Il iau pe cel normal, dau cateva indicatii legate de medicatie. Fac laringoscopia - nu vad nimic, totul e edematiat - IOT dificila! La naiba, imi spun! Incerc sa ma concentrez, vad ceva, cer sonda. O primesc in mana dar e fara stilet (explicatie: probabil ca trebuia eu sa cer cu stilet dar pentru ca nu eram la mine acasa nu stiam asta). Cer sa-mi bage stilet. "Stati sa caut" vine raspunsul. Intuiesc ca urmeaza cateva secunde poate 1 minut. Ce sa fac? Sa ventilez pe masca si balon?? Toata comunitatea medicala recomanda sa nu facem asta de teama aerosolizarii. La naiba din nou! Iau balonul si masca, nu o sa te las sa mori imi spun. Masca e una prea mica, trebuie sa aleg - o pun pe gura sau pe nas. Grea decizie, imi dau seama ca oricum e inutil gestul meu. Le arunc razbunator ca si cum obiectele acestea ar fi de vina. "Incearca din nou fara stilet, poate merge" il aud pe colegul meu care ajunsese si el in salon intre timp. Fac din nou laringoscopia, deja sunt familiarizat cu locul, vad epiglota si poate ceva sub ea. Introduc sonda, cer din nou balonul - imi dau seama ca nu exista filtru pe balon dar acum nu mai conteaza. Ventilez de cateva ori. Lipseste ceva...ahh da, trebuie sa confirm stetacustic. Dar de ce nu am facut asta pana acum? La naiba din nou!!! Nu am stetoscop pentru ca oricum nu poate fi folosit de vreme ce am o gluga pe cap (doohh!). Colegul meu pune mana pe piept, ne uitam amandoi prin ochelarii aburiti daca se ascensioneaza toracele ca intr-un film prost ce se vrea comedie - pare ca da. Apoi ne apropiem amandoi cu urechile de pacient pana cand eventualele zgomote pot sa treaca prin straturile noastre protectoare. Se aude din stomac!!! Scot sonda, fac din nou laringoscopia, de data asta am si stilet si securizez in final calea aeriana, conectez pacientul la ventilator, tensiunea arteriala e mica dar inca nu e bradicardic. Mai avem putin timp, imi spun. Dupa cateva miscari acrobatice si cel mai probabil de un absurd poetic avand in vedere vestimentatia, reusesc sa ma mut cumva de la capul bolnavului, in fata ventilatorului. E un draeger mai vechi - nu conteaza, nu totul trebuie sa fie cu touch-screen. Ventilatie controlata in volum, cu auto-flow (are asa ceva ventilatorul asta? sper! display-ul e putin mai mare decat cel de la un ceas de mana deci nu prea vad nimic pe el; lasa asta, vedem dupa!), FiO2 100, volume mici, pun 450 pentru moment ca tabla inmultirii s-a ascuns undeva in spatele creierului acum - o sa iasa ea. Apas de cateva ori pe butoane sa vad presiunile si dintr-o data aparatul incepe sa ma alarmeze. Spune pe limba lui ca nu functioneaza senzorul de flux. Cer alt senzor de flux. Stiti ce urmeaza, nu? Da, exact - nu este altul. Atunci am inteles al doilea lucru. Nu doar ca este RAZBOI, dar nu avem cum sa-l castigam! Ideea mea despre stategia optima de ventilatie a fost snopita in bataie de o realitate necrutatoare. Am ales un mod de presiune, am pus niste valori putin sub cele critice si am spus un "Doamne ajuta!". Dupa doua ore primul SCR, dupa alte doua si cativa zeci de mililitrii de noradrenalina si adrenalina al doilea SCR. L-am last viu cand am plecat...a murit a doua zi. Daca veti avea dispozitia si veti medita putin la tragedia asta pandemica veti ajunge cu siguranta la concluzia ca totul este invaluit intr-o pelicula aderenta de ironie. De exemplu: dupa ce l-am stabilizat (credeam eu) pe acest pacient, mi-am dat seama ca nu stiu unde imi lasasem telefonul. Si eram de garda, trebuia sa il am la mine. Evident, combinezoanele nu au buzunare (niste chinezarii!). Si am vazut pe noptiera telefonul pacientului. Asadar l-am luat si am sunat proriul meu numar. Mi-am recuperat telefonul si pace buna. Dar a doua zi la ora 05:51 in timp ce dormeam si visam la o lume fara ventilatoare mecanice, imi suna telefonul. Raspund! "Sunteti ruda cu dl XX?" Sunt buimac, as fi raspuns ca nu sunt ruda cu nimeni acum. Raspund totusi cu NU. "Cine sunteti? pentru ca dl xx a murit si nu avem un nr de telefon unde sa anuntam decesul. Iar in telefonul lui era nr dvs, l-ati sunat ieri. Era singurul nr".
Sigur ca acest episod a ramas scrijelit pe scoarta mea cerebrala poate si pentru ca a fost cartea de vizita a acestei drame infectioase. Dar au urmat multe altele asemenea in orele ce au urmat.
Pot sa va spun ca ceea ce s-a intamplat aici, in Suceava, se putea intampla oriunde. Da, si in spitalul tau! Pe toti ne-ar fi prins cu pantalonii in vine, recunoaste-ti-va voua insiva asta si hai sa depasim momentul. Sa nu cumva sa credeti ca cei care lucreaza acum in spitalul asta bantuit nu muncesc. Au mari probleme de toate felurile dar nu va prefaceti ca la voi acasa e mereu sters praful si niciodata nu va ramane peste weekend un maldar de vase in chiuveta.
Acum a venit momentul sa va raspund la prima intrebare. Acum poate veti putea intelege raspunsul. Asadar, de ce nici macar cei mai buni din curtea scolii nu au facut fata (in afara de Germania, acolo nu am o explicatie). Pentru ca au pornit cu totii asa ca mine, increzatori, vanitosi, acea vanitate a savantului care stie ca intelege si intelege ca stie pentru ca EL a muncit si a invatat si a mangaiat ventilatoare toata viata si are mereu mai multi asi in maneca decat se pot consuma intr-o partida. Si uite din nou o alta ironie. Nici macar nu suntem in situatia in care am subestimat acest virus, el s-a prezentat asa cum este, nu ne-a ascuns nimic niciodata, nu a recurs la razboi asimetric, nu ne-a haituit pe strazi astfel incat noi sa nu putem sa ne ascundem. Ci dimpotriva, noi am navalit pe strazi sa-i aratam noi lui. Nu pe el l-am subestimat ci mai degraba ne-am supraevaluat pe noi insine.
CONCLUZII
1. Daca nu ne smerim, vom pierde acest razboi!
2. Toata stiinta e buna, dar daca esti doar unul (+2 asistente +1 infirmiera) la 30 de astfel de bolnavi, orice conduita medicala oarecum adecvata sau pertinenta este doar o fantezie. Este imposibil sa ai o atitudine pro-activa, va trebui sa te multumesti mereu cu o atitudine reactiva. Vei fi mereu cu cativa pasi in spate. Pentru ca activitatea se desfasoara in echipamente de protectie incomode, perioada in care pot sa stai in ICU e limitata. Si nimeni nu poate sta mereu acolo. Asadar fiecare vede pacientii poate o data la 36 de ore. Clearance-ul din terapie este mare, sunt mereu pacienti noi. Rezulta ca nu exista consecventa in tratament, hand-over-ul e mereu deficitar si ceea ce e cel mai grav lipseste un lider. Si nu vad cum se poate corecta asta. Dar fara un lider care sa supervizeze toata activitatea, haosul tinde sa creasca exponential pe zi ce trece. Sfatul meu e sa urmam imboldul aliatilor nostri din US (niciodata nu am primit mai mult decat vorbe, dar acum chiar ca nu ne pot ajuta cu altceva): One is none and two are one! Mergeti impreuna, multi, toti daca puteti. Cu cat mai multi, cu atat mai bine. Discutati intre voi, impartiti informatia. Iar liderul trebuie sa stabileasca o conduita unitara. Acum asta e mai important ca niciodata. Acum Tanda trebuie sa stie totul despre Manda.
3. Acum toti cei decedati sunt doar numere. Va veni clipa cand vor fi NUME. Vom avea cu totii pierderi. Veti dori un umar pe care sa plangeti dar nu il veti gasi pentru ca toti vor avea pe cineva de plans. Ne va pune la incercare esenta noastra, ne va zgudui umanitatea din noi. Nu stiu ce sa va sfatuiesc aici, nu cred ca putem sa ne pregatim pentru asta.
4. Pregatiti-va sufleteste pentru decizii grele. Intr-o terapie cu 30 de bolnavi cu saturatie sub 60% si 10 ventilatoare...pe cine intubam??
5. Rugati-va! Daca nu Lui Dumnezeu, atunci unui dumnezeu. Recunoasteti ca am fost infranti caci asta e primul pas spre victorie.