Progrese in medicina lente, sau nu se poate.

 fqx, on 24 iulie 2020 - 11:05, said:

In 2004 erau tratamente. Chiar si in ani`60 erau. In 2020, dupa zeci de ani sunt, si chiar mai avansate, dar se moare in continuare. Poate peste 50 sau 100 de ani cancerele vor fi periculoase cat niste raceli banale de acuma. Diabetul, hipertensiunea, etc, sunt la fel ca si acum  50 de ani, cronice. Asta este, ne traim vietile la acel moment cand ne-a fost dat sa fie..

 neks, on 24 iulie 2020 - 11:03, said:

N-am zis că e un tratament pentru pacienți al căror viață este în pericol neapărat. Eu fac referire la tratamente pentru boli cronice dar nu neapărat letale ( micoze agresive, psoriazis, boli hepatice, leucemii sau anemii genetice, gen anemia falciformă, tulpinile anapoda ale papilloma, herpesul genital, etc).

Problemele cel mai mari, in special la noi stau la depistarea bolii.
In general la noi boala e depistata doar in faza terminala - bolnavii nu stiu ca sunt bolnavi si o duc pe picioare pana nu mai pot, medicii habar n-au ce e aia preventie, nu mai zic ca majoritatea celor ramasi in tara sunt incompetenti...

din punct de vedere tehnic, avansul este uluitor. ecografii 3D,analize genetice, corectia cu laser a dioptriilor,  operatii laparoscopice, lucruri uluitoare.
dar acestea se pot realiza deoarece informatia circula repede. avanseaza electronica, avanseaza optica, avem o precizie mai mare a instrumentelor si o miniaturizare a lor, lucrurile sunt puse cap la cap si rezulta ceva frumos. cumva e un efort colectiv si normal sa fie asa.
privit strict din punct de vedere al stiintei medicale, avansul nu mai este la fel de mare. in continuare exista afectiuni la care nu stim cu exactitate de ce apar si, daca nu stim de ce apar, nu le putem trata. nu mai spun de preventie..
in cuvinte putine, avansul medicinei este mai lent deoarece au ramas fara solutie problemele grele, iar rezolvarea lor chiar necesita niste salturi majore.
asta nu inseamna ca nu se inoveaza in medicina, dar oamenii au asteptari muult mai mari decat se poate realiza ceva in acest moment.

Edited by strongsss, 24 July 2020 - 22:32.

in occident rata mortalitatii la cancer e bine mai mica din cauza ca au programe de screening si-l depisteaza precoce cand e mult mai usor de tratat. in general cancerul cand ajunge sa doara e deja tarziu. numai ca screening-ul presupune cheltuieli din partea sistemului de sanatate destul de mari si pacienti disciplinati care sa-ti vina o data pe an la analize si investigatii cu toate ca nu-i doare nimic, chestie care mai greu sa o implementezi in Romania.

 Fane, on 24 iulie 2020 - 23:03, said:

Și de aia, însă și pt că se folosesc scheme de tratament ce conțin medicamente de ultima generație, ce nici nu sunt disponibile in Ro din cauza costului.

E o intrebare pertinenta, despre progresul in medicina si factorii limitativi ai acestuia.

Cand vorbim de cancer, numim cu un singur cuvant zeci de boli care seamana intre ele prin faptul ca de fiecare data sunt niste celule care prolifereaza in exces.  

In prezent, intelegerea noastra despre cancer este indirect determinata de conceptia darwinista despre lume.

Printr-o analogie inconstienta este tacit acceptat faptul ca celulele tumorale urmaresc sa obtina avantaje de supravietuire si multiplicare in dauna celulelor sanatoase. Logica asta e contrazisa factual de inexorabila moarte a tuturor celulelor tumorale odata cu organismul gazda. Poate ca a infera cauza cancerului la nivel de celula, este o axioma nefondata. Pana cand vom avea alte idei despre reciprocitate la nivel celular, vom actiona in spiritul intelegerii limitate din prezent. Fenomenul viata, la nivel celular, este ceva care ne scapa complet, vedem doar efectul, adica procesele celulare, insa starea de coeziune in timp si spatiu, care da continuitate si sens unitar elementelor materiei fizice, are o origine neprecizata, si pentru ca nu putem gandi imaterialul, asumam loiali materialismului stiintific ca viata este o intamplare temporara ce a survenit in dezordinea universala.
Si suntem blocati aici, pentru ca pe de alta parte, desi batem toba despre imunoterapie, in organismul bolnav de cancer sistemul imunitar nativ este incapabil sa faca diferenta intre celulele sanatoase si cele tumorale. Altfel spus, noi consideram ca celulele tumorale sunt egoiste insa sistemul imunitar de cele mai multe ori participa la facilitarea accesului la nutrientii din sange prin stimularea formarii de noi vase de sange in tumora sau prin stimularea alcatuirii unui tesut de sustinere intratumoral. Oare e prost sistemul imunitar, ajuta „inamicul”?
Totusi, prin interventii externe de influentare a celulelor imunitare s-a demonstrat se poate reorienta activitatea acestora pentru a ataca celulele tumorale. Insa la fiecare forma de tratament, celulele tumorale dezvolta diverse forme de rezistenta, fie isi ascund receptorii atacati, fie accelereaza activitatea enzimelor care metabolizeaza medicamentul, fie isi modifica conformatia geometrica a locului unde se prinde medicamentul si acesta nu mai poate actiona, fie blocheaza activitatea medicamentului dupa ce acesta a intrat in celula, etc.

Ca sa intelegem de ce progresele se fac lent, drumul de la ideea de tratament pana la medicamentul propriu-zis este destul de lung. Diversificarea metodelor de tratament a cancerului, de-a lungul timpului, au urmat nivelul de intelegere a mecanismelor bolii.
Cand tot ce se stia era ca celulele tumorale se divid in exces, si ca diviziunea celulelor are loc dupa duplicarea ADN-ului nuclear, s-au administrat substante care interferau cu sinteza de ADN: agentii alkilanti, derivatii de platina, antimetabolitii, etc., care aveau afecte adverse maxime deoarece loveau in tot ce inseamna innoire celulara, fie ca vorbim de sange, piele, tub digestiv, etc.
Odata cu descriere fomelor de mutatii in cancer si cu rasunetul asupra proteinelor sintetizate pe baza informatiei din genele mutante, reflectate prin proteine anormale avand functie de enzime care intretineau semnale de multiplicare autonoma, s-a produs primul salt terapeutic prin inhibitorii de tirozin-kinaza (TKIs). Cu aceasta inovatie, o forma de cancer, leucemia mieloida cronica a devenit curabila la peste 90% dintre pacienti, ceea ce inainte era o boala inevitabil fatala (leucemia mieloida cronica are particularitatea ca are mai putine mutatii decat celelalte cancere).

Entuziasmul a scazut cand s-a observat ca majoritatea cancerelor au 4-6 mutatii asa-numite driver, care intretin cai de semnalizare celulara pentru expansiunea celulelor tumorale, si ca daca blochezi una dintre ele, celelalte suplinesc in cateva luni sau apar alte mutatii noi si mai agresive.

Atentia s-a indreptat spre receptorii pentru factori de crestere de pe celulele tumorale, receptorii hormonali,  formarea vaselor de sange in tumora, astfel ca s-au devoltat medicamente care sa inhibe formarea de noi vase de sange, sau care sa blocheze activitatea factorilor endogeni care pe langa functiile lor normale, stimulau si celulele tumorale.

Imunoterapia a luat avant consecutiv descoperirii ca celulele imunitare, cvasiprezente in masele tumorale si multa vreme ignorate, au niste receptori noi, unii similari cu cei din placenta (PD1), pentru a opri activarea limfocitelor in eventualitatea ca acestea ar depista celulele tumorale modificate, dar ca lucrurile nu tin doar de acei receptori, pentru ca in spatiul extracelular sunt deversate de catre celulele tumorale numeroase molecule de semnalizare care sa inhibe activitatea celulelor sistemului imunitar pe termen lung. Tratamentele care blocheaza acei receptori noi, ajuta limfocitele sa poata reactiona in cazul in care recunosc celulele tumorale ca fiind modificate, si studiile zic ca s-au obtinut efecte cu durata de supravietuire pana la 2 ani la unele cancere care aveau supravietuire 6-12 luni.

Cercetari intense se fac pe virusurile oncolitice. Recent se inregistreaza patente pe genomuri virale modificate. Virusurile oncolitice sunt tulpini de virusuri mediocre, cum ar fi virusul stomatitei veziculare, modificate genetic in laborator (virusurile au putine gene, se cam stie rolul fiecareia iar tehonologia cu CRISPR si alte enzime de taiere/legare la situs specific  a ADN ului permit hibridare chiar si intre mai multe virusuri)  sa se multiplice preferential in celulele tumorale dar sa nu induca boala. Parte revelatoare este ca majoritatea celulelor tumorale umane nu prea stiu sa se apere de infectiile virale asa cum fac celulele sanatoase din organism, care la infectia virala activeaza productia de interferon si raspuns imunitar antiviral.   In aceasta situatie celulele tumorale vor muri fie din cauza virusului care iese din celula tumorala prin ruperea membranei celulare, fie atacate de celulele sistemului iunitar daca celulele tumorale infectate vor exprima proteine virale pe suprafata externa a membranei.  Din aceasta cauza au aparut niste ipoteze foarte optimiste, ca virusurile ar putea functiona ca gloante precis directionate catre celulele tumorale.  Limita principala e data de faptul ca virusul e eliminat din organism de catre sistemul imunitar inainte ca acesta sa infecteze toate celulele tumorale. Nu este exclus si ca unele celule tumorale sa devina rezistente la patrunderea virusului.
Un avans in tratamentul cancerului implica intradevar tehnologie inalta mai ales in domeniul biochimiei in ceea ce priveste purificare de inalta performanta si masurari ale unor cantitati infime, dar si aparatura informatica fff scumpa, si este necesara ca cel care coordoneaza sa cunoasca fiecare pas, pentru a putea stabili un target cu materializarea unui tratament.



Si ipotetic presupun ca, atunci cand se cauta blocarea unei cai anormale de semnalizare celulara in celulele tumorale, imi imaginez ca lucrurile s-ar putea desfasura cam asa:
Punct de incepere fie genetic fie proteomic. Mai intai genetic:

Se secventializeaza genomul celulelor tumorale, asta inseamna ca se taie bucati proaspete din tumora (cam toate au zone de necroza, alea nu ajuta la nimic si trebuie indepartate), uneori se face microdisectie, adica se alege parte de tumora mai densa, se urmeaza un protocol biochimic de punere in contact masei tumorale cu reactanti prin care aceasta e digerata pana la celule neaderente intre ele, se aplica o metoda de spargere a celulelor, se centrifugheaza la numite viteze si timpi pt separarea compartimentelor celulare ca se se depuna nucleii unde e ADN-ul tumoral. Acel ADN se masoara cantitativ cu spectrofotometrie, ca sa te asiguri ca ai ADN. Apoi se folosesc supermasinile de secventializare a genomului (next sequencing generation vrea sa patrunda in practica medicala dar o achizitioneaza centrele de cercetare, pentru ca masinile si softul lor sunt o investitite grasa dar produsul final e pe parte de investigatii, care se poate reflecta putin sau deloc in utilitatea indrumarii terapeutice, adica ori cu un rezultat de 1 pagina, ori de 7 pagini cu detalii, urmarile pot fi cam aceleasi pt pacient) , dar chiar si supermasinile au niste limite, in sensul ca analizeaza numai cateva zeci de fragmente din ADN, desi exista si analiza de whole-genom, dar prin Romania nu cred ca e pe nicaieri.

Ok, deci o secventialiare partiala in care masina iti arata pe computer intr-un program insiruirea de nucleotide din genele analizate si le compara cu genele din bancile de gene si vede care sunt modificate. Practic la noi poti sa cauti doar tintit mutatiile, cate una, stiind gena pe care vrei sa o investighezi, sau cel putin asta am impresia ca se publica din ce am rasfoit.

La secventializarea automata se pot strecura greseli, pentru ca masinile folosesc algoritmi matematici pentru identificarea nucleotidelor si totusi legarea si afinitatea nucleotidelor complementare nu merge ceas in vasul de reactie, pot aparea fragmentari de ADN sau diverse evenimente neprevazute, insa cu toate acestea ofera cele mai multe informatii in cel mai scurt timp. In plus exista mutatii silentioase care pot sa nu aiba nicio semnificatie si mutatii cu efecte uriase, astfel ca trebuie facuta o analiza computerizata a secventei de aminoacizi care e codificata de zona aia de gena, si in ce parte din proteina se gasesc acei aminoacizi substituiti, si adeseori poate fi unul singur schimbat si sa nu poti sa spui sigur ce efect are, pentru ca masurarea activitatii proteinei este facuta de obicei in anumite conditii in care se observa situsul activ dar exista o dinamica intramoleculara complexa ce influenteaza afinitatea ori viteza de reactie, sau alte proprietati, si acelea cam scapa nevazute.  
Se identifica genele cu mutatii probabil patologice, se cerceteaza literatura de specialitate pana acum despre mutatiile respective daca au mai fost observate.  Se cumpara daca exista deja sau se sintetizeaza primeri pentru genele alea, primerii fiind niste secvente de ADN sau ARN complementare cu partea de inceput a genei careia ii sunt specifici si care declanseaza legarea ADN polimerazei care face copii ale genei respective . Doar sintetizarea primerilor este un lung sir de incercari si erori, primeri nu cred ca se fac pe nicaieri in Romania. Pt sinteza lor trebuie un  laborator de genetica numai pt asta si e mai usor sa ii cumperi, dar asa ti-ai restrans deja activitatea pe cai deja batute, dar e loc de inovare chiar si asa. Asta pentru ca utilizand primerii multiplici acele gene modificate (clonarea genelor) prin PCR = recatia de polimerizare in lant.

Clonarea genelor se poate face si cu vectori virali, pe care ii legi de gena dupa ce aplici niste endonucleaze de restrictie (enizme care taie catena de ADN in anumite locuri, cu specificitatea de legare data de o secventa de 4-5 nucleotide), trebuie sa ai deci si depozit de vectori virali, culturi bacteriene, bioreactoare pentru culturi celulare.

Scopul acestei etape e sa multiplici proteina care rezulta din gena modificata, pentru ca si proteina este modificata. Acest pas il faci introducand gena dorita pt multiplicare in culturi celulare, prin recombinare ADN, dar nu direct ci dupa ce legi de gena un vector care cuprinde gene virale (partea dificila e sa ai timpii de reactie si concentratiile pt enzimele care taie ADN ul pt legarea vectorului si verificarea e mai mult empirica, adica vezi daca obtii ceva dupa ce insamantezi, sau faci PCR din nou ca sa vezi ce ai obtinut) prin care este activata preferential in transcrierea genei target in proteina. Intretii cultura celulara respectiva in anumite conditii, dupa care recoltezi proteina prin protocol amanuntit si fff de finete, in care trebuie sa separi proteina de orice altceva, se foloseste cromatografia de inalta performanta in coloana, in care treci masa celulara centrifugata in prealabil la viteze f mari,  prin cilindri ce contin matrici solide sau semisolide care intarzie scurgerea celor pentru care matricea are afinitate sau porii din matrice „lungesc” timpul de trecere pt unele componente. Iar mai apoi se face blotting, adica tot o purificare evidentiata prin colorare, dar se folosesc placi acoperite cu gel, iar la un capat al placii pui substanta de purificat si o introduci intr-un camp electric, astfel ca moleculele sa migreze diferentiat, dupa incarcatura electrica si masa moleculara. Asta inseamna si ca ai estimat masa moleculara a proteinei tinta, ceea ce e relativ usor de facut cunoscand secventa de aminoacizi.

Sa zicem ca ai obtinut o cantitate suficienta de proteina modifcata. Ce faci cu ea?

Poti sa o introduci indiferent si cu un complex de superioritate specific uman, in animalute inocente ca sa obtii anticorpi, neaparat cu omorarea animalului si recoltarea splinei, nu-i crima in codul penal, karma asta trebuie si ea sa creasca din ceva la oamenii devotati doar oamenilor. Splina o insamantezi pe zeci/sute de placute, le pui in atmosfera speciala pt cultura celulara, adaugi mediu de cultura, incubezi, apoi adaugi cate un pic din proteina si vezi ce placute reactioneaza, acolo ai populatii de limfocite B care fac anticorpi anti-proteina modificata. Le reinsamantezi pana la o celula per placuta, ca sa obtii o clona celulara, adica populatie de celule care provin dintr-o singura celula, apoi le amesteci cu niste celule limfocitare tumorale asa-zis imortale (sunt pe piata numeroase clone de celule tumorale obtinute din cancere de la oameni sau animale sau cancere provocate experimental pe celule recoltate de la subiecti sanatosi, cea mai celebra e linia celulara HeLa de la Henrietta Lacks care a avut un cancer de col uterin ce i-a scurtat viata, dar in acest caz trebuie neapar celule de la un cancer numit mielom al unor celule din sange numite plasmocite), prin tehnica hibridomului, ca sa obtii niste celule hibrid, adica celule irmortale care fac anticorpi anti-proteina modificata.   Faci cultura de celule din celulele hibrid, ca sa obtii clona de celula imortala care poate face in vitro anticorpi ce pot fi recoltati din mediul de cultura la anumite intervale, sau clona respectiva poate fi multiplicata, apoi congelata si pastrata in azot lichid pentru cand e nevoie de anticorp.

Probabil ca dureaza 2-3 ani de zile numai pana cand reusesti sa ai o tehnica a laboratorului de identificare a celulelor din splina animalutului care fac anticorpul specific, ca sa nu mai luam in discutie dificultatile privind tehnica hibridomului cand trebuie sa provoci fuziunea celulelor, sunt unele substante ce favorizeaza fuziunea dar tot e mult arbitrar si neprevazut, sa le identifici pe cele bune si tot timpul sa te pazesti de contaminarea culturilor cu diverse.

Ce faci cu anticorpul? Rentabil e sa il pui pe piata ca sa ajute in diagnosticul cancerelor care au modificata acea proteina asa ca batem toba cu medicina personaliata, dar e personalizata doa la diagnostic si descriere detaliata. Dar diagnosticul poate inseamna adeseori o sentinta si cam atat.
De ce nu il poti folosi direct si sigur ca tratament? Deoarece anticorpii recunosc proteina, dar 99% din proteina poate fi normala, si doar 1-6 aminoacizi din zecile-sutele de aminoacii dintr-o proteina sa fie modificati si e posibil sa nu gasesti in splina nicio clona de limfocite care sa secrete anticorpi impotriva portiunii modificate din proteina ci in portiunea normala de proteina ceea ce va afecta celulele normale din toate organele unde se gaseste si ai toate sansele sa scurtezi viata omului mai repede decat o face cancerul. Asta apare pentru ca orice anticorp recunoaste o mica portiune dintr-o proteina, cativa aminoacizi, pe cand o proteina are zeci-sute de aminoacizi, ceea ce inseamna ca fata de o proteina exista mai multi anticorpi care o recunosc dar se prind de regiuni diferite din ea.
Deci scopul e sa obtii un anticorp ce recunoaste fix partea modificata din proteina. Acest lucru se face tot prin incercare si greseala. Si poate dura foarte mult sau poate chiar sa nu reuseasca, daca cumva odata injectata proteina, aceasta este degradata rapid sau isi schimba conformatia facand inaccesibila regiunea modificata. Ca sa apara anticorpii e necesar ca fix portiunea aceea sa fie procesata de niste celule speciale din corpul animalutului, insa ceea ce se stie e ca proteina intra intr-o vezicula intracelulara numita proteasom unde se varsa la gramada niste enzime care taie proteina, nu stim unde taie enzimele, sunt mai multe variante de enzime fiecare cu specificitatea ei, oricum din proteina rezulta mici fragmente dintre care unele, nu stim de ce acelea si nu altele, teoria zice ca se poate recunoaste orice antigen, dar in realitate multi sunt tolerati, indiferent daca seamana sau nu cu alte structuri moleculare ale organismului, dintre care unele, cum ziceam, vor functiona ca matrice de complementaritate pentru sinteza de anticorpi.
Dupa o munca de 10-20 de ani ca neofit petru toata poliloghia de pana acum, chiar daca obtii anticorpul specific pe zona modificata, trebuie sa cercetezi doza necesara. Intai experimentezi pe alte fiinte necuvantatoare. Afli si doza, administrezi, castigi cateva luni de viata dar cancerul devine rezistent. S-ar putea sa ajungi la concluzia ca acea cale celulara de semnalizare, proteina modificata, e parte dintr-un intreg numit viata celulara, iar viata nu poate fi fragmentata in procese, e a fi sau a nu fi, astfel ca scurta noastra interventie va fi depasita in 2-4 luni de reorganizarea genomului in celula tumorala, noi mutatii, noi cai celulare care ofera „avantaj de supravietuire” desi este poate ca doar instinct, iar avantajul este doar in mintea noastra.

Daca pleci de la proteomica, digeri masa tumorala, in etape succesive, intai produci masa de celule neaderente, se spargi, le centrifughezi sa separi compartimentele celulare, apoi separi proteinele, apoi separi proteinele intre ele prin metode de purificare pana la blotting unde le separi dupa masa moleculara si le poti identifica precis cu anticorpi. Faci si martor din tesut sanatos, tesutul de origine din care a aparut tumora.
Compari benzile care au aparut la blotting. Cercetezi baza de date cu proteine cu acea masa moleculara si vezi care au cantitati modificate. Estimezi niste probabilitati, cel mai probabil o sa fii pe aproape. Pui niste clone de anticorpi pentru familia aia de proteine, vezi daca se potriveste ceva.  Cel mai probabil o sa ai niste match-uri, asa ca iar cauti in baza de date ce gene sau familii de gene codifca acea familie de proteine, faci secventializare genetica a celulelor tumorale, vezi daca ai mutatii in genele respective, apoi poti sa tinteti tot catre un anticorp sau catre o enzima cu activitate contrarie, sau intervii pe o cale de metabolizare care sa interfere cu sinteza proteinei respective sau cu degradarea ei.
Toate astea pot dura ani, necesitand investitii uriase, umane si financiare si rezultatele ne pun in fata limitelor cunoasterii noastre despre ce este viata.